Нижний Новгород
18 марта 2017г.
Аннотация: В данном исследовании показана динамика структурных изменений эндометрия и доплерометрических показателей сосудов малого таза у пациенток с хроническим эндометритом, как после традиционных, так и после применения метода электромагнитной терапии.
Ключевые слова: хронический эндометрит, ультразвуковое исследование органов малого таза, доплерометрия, структура эндометрия.
Введение
По заключение секции Международной федерации акушерства и гинекологии (Барселона, 2007г) ХЭ является основной причиной неразвивающейся беременности. По данным авторов, частота ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием – до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора [3,6,7,8,9]. Примерно у 37% пациенток с ХЭ в анамнезе отмечаются
неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов. [2,5,12,13].
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ХЭ и профилактике репродуктивных потерь, до сих пор ведутся поиски новых методов лечения, направленных на преодоление антибиотикорезистентности, элиминацию возбудителя и восстановление репродуктивной функции. Эффективность традиционных схем лечения ХЭ до настоящего времени, по данным ряда авторов [1,4,10,11], не превышает в среднем 58-67%. Это побуждает к поиску более эффективных методов лечения.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения хронического эндометрита, ассоциированного с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии.
Материалы и методы
На базе женской консультации ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района г. Н.Новгорода и кабинета «Стандарт
здоровья» на базе ГБУЗ НО «НОКБ им.
Н.А. Семашко» г. Н.Новгорода проведено обследование 110 женщин репродуктивного возраста с ХЭ, имевших в анамнезе течении 3 месяцев лечебно-диагностические выскабливания полости матки после неудачных попыток беременности. Средний возраст обследуемых женщин составил 30,9±4,4лет. Все женщины были сопоставимы по социальному статусу и клинико-анамнестическим данным.
Всем пациенткам было проведено общепринятое клиническое обследование, с целью определения характера микробной
колонизации и
обнаружения инфекционного фактора в полости матки, цервикального канала и влагалища.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на 5 – 7 день менструального цикла на аппарате LOGIQP6 (США) с помощью мультичастотноготрансвагинального датчика с частотой 4 – 11МГц. При УЗ диагностике хронического эндометрита использовали критерии, разработанные Демидовым
В,Н. в 1993 году: повышение эхогенности и неровный контур эндометрия, неравномерное расширение полости матки, неоднородная структура
эндометрия,
неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок
матки,
газообразные
пузырьки в полости матки, гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, расширение вен миометрия более 3мм и параметрия более 5мм. Доплерометрическое исследование сосудов матки проводилась во вторую фазу менструального цикла в период «окна имплантации» (на 22-24 дни). Оценивались кривые кровотока правой и левой маточных артерий по следующим показателям: индекс резистентности (IR=0,83), пиковый индекс (PI=2,3), сисиоло- диастолический
индекс (S/D=7,5), максимальная и минимальная
скорости кровотока
(Vmax= 13,8
и Vmin=4,0 см/сек).
Все женщины, в зависимости от метода лечения хронического эндометрита были разделены на 2 группы (основная, n=60 и контрольная, n=50). В результате полученных данных мы сочли целесообразным пациенток основной и контрольной групп разделить на подгруппу с бактериально – ассоциированным ХЭ (IAn=24 и IIAn=36) ибактериально – вирус – ассоциированным ХЭ (IBn=20 и IIBn=30) соответственно.
Всем пациенткам, с бактериально – ассоциированным ХЭ назначалась этиотропная антимикробная терапия. Применялись: юнидокс-солютаб 100 мг
2 раза в день 14 дней и аугментин 1,0 г. 2 раза в день 14 дней. Местно использовали свечи далацин 7 дней по 1 свече во влагалище на ночь, затем - пробиотики: экофемин по 1 капс. 2 раза 14 дней. Назначались системные противогрибковые препараты: дифлюкан 150 мг на 6 и 13 дни антибиотикотерапии. При обострении генитального герпеса применяли валтрекс 500 мг 2 раза в день 10 дней. При наличии цитомегаловируса применяли ферровир 1,5% раствор 5 мл в/м 10 дней через день.
Пациенткам основной группы (IA и IB подгруппы) совместно с традиционной терапией, дополнительно применялся метод низкочастотной электромагнитной
терапии (ЭМТ) с помощью аппарата «Биомедис М» (Регистрационное удостоверение
№ ФСР 2008/03495 от 17.09.2013 ООО НПК «Биомедис» г. Москва). На аппарате устанавливалась программа с учетом возбудителя. Пациентка располагалась сидя, аппарат устанавливался на уровне малого таза женщины на расстоянии не более 50см (максимальная длина распространения волны). Курс ЭМТ состоял из 6 процедур. Каждая процедура состояла из основных программ, подобранных для каждого конкретного вида возбудителя и дополнительной детоксикационной программы.
Контрольное обследование
проводилось по
окончанию лечения через
1 месяц на
9-11 дни менструального цикла.Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета прикладных программ StatSoftStatistica 6.1 (США). Результаты считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждения
Таблица 1
Динамика величины эндометрия у пациенток IA и IIA подгрупп
Показатель
|
I А подгруппа n=24
|
II А подгруппа n=20
|
р – различия
между
подгруппами, χ2
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
М-эхо
I
фаза м.ц. (мм)
|
5,94±0,26
|
6,86±0,18
|
0,005
|
5,88±0,24
|
6,62±0,29
|
0,005
|
0,110
|
М-эхо
II фаза м.ц. (мм)
|
9,9±0,23
|
12,78±0,54
|
0,028
|
9,84±0,36
|
12,5±0,46
|
0,023
|
0,345
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
В IA и IIA подгруппах уровень М-эхо достоверно повысился в I и II фазы менструального цикла (р<0,05). Существенных различий в величие эндометрия между IA иIIA подгруппами не наблюдалось (р>0,05).
Таблица 2
Динамика величины эндометрия у пациенток IВ иIIВ подгрупп
Показатель
|
I В подгруппа n=36
|
II В подгруппа n=30
|
р – различия между
подгруппами,
χ2
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
М-эхо
I
фаза м.ц (мм)
|
5,86±0,26
|
6,8±0,26
|
0,043
|
5,84±0,24
|
6,0±0,26
|
0,045
|
0,005
|
М-эхо
II фаза м.ц. (мм)
|
9,82±0,25
|
13,63±0,19
|
0,028
|
9,75±0,26
|
11,32±0,54
|
0,027
|
0,024
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
Уровни М-эхо достоверно повысились
не только в IB и IIB подгруппах (р<0,05), но и имели достоверно высокие значения после лечения в IB подгруппе, по сравнению со IIB подгруппой (р<0,05).
Таблица 3
Динамика структуры эндометрия у пациенток IA и IIA подгрупп
Показатель
|
I А подгруппа n=24
|
II А подгруппа n=20
|
р – различия между
подгруппами, χ2
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
Гиперэхогенные
включения в базальном
слое эндометрия
|
6(25%)
|
1(4,2%)
|
0,041
|
4(20%)
|
1(5%)
|
0,151
|
0,895
|
Неровность
линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки
|
7(29,2%)
|
1(4,2%)
|
0,02
|
6(30%)
|
1(5%)
|
0,037
|
0,895
|
Газообразные
пузырьки в полости матки
|
4(16,7%)
|
0(0%)
|
0,037
|
2(10%)
|
0(0%)
|
0,147
|
-
|
Диффузно-
очаговые и кистозные изменения в субэндомет- риальной зоне миометрия
|
11(45,%)
|
2(8,3%)
|
0,002
|
10(50%)
|
3(15%)
|
0,018
|
0,488
|
Расширение вен
миометрия>3
мм и параметрия>5 мм.
|
9(37,5%)
|
1(4,2%)
|
0,02
|
8(40%)
|
2(10%)
|
0,028
|
0,445
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
В IA подгруппе все показатели структуры эндометрия достоверно снизились после применения метода ЭМТ, совместно с традиционной терапией ХЭ (р<0,005). Во IIA подгруппе достоверно снизились такие показатели, как неровность линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки (5%, р=0,037), диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия (15%, р=0,018) и расширение вен миометрия>3 мм и параметрия>5 мм (10%, р=0,028).Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия и газообразные пузырьки в полости матки после проведенного лечения существенно не изменились (р>0,05).
Таблица 4
Динамика структуры эндометрия у пациенток IВ и IIВ подгрупп
Показатель
|
I В подгруппа n=36
|
II В подгруппа n=30
|
р – различия
между подгруппами
χ2
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
Гиперэхогенные
включения в базальном
слое эндометрия
|
11(30,6%)
|
3(8,3%)
|
0,017
|
10(33,3%)
|
6(13,3%)
|
0,243
|
0,169
|
Неровность
линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки
|
14(38,9%)
|
2(5,6%)
|
0,075
|
12(40%)
|
7(23,3%)
|
0,372
|
0,036
|
Газообразные
пузырьки в полости матки
|
7(19,4%)
|
0(0%)
|
0,011
|
6(20%)
|
4(13,3%)
|
0,707
|
0,024
|
Диффузно-
очаговые и кистозные изменения в субэндомет- риальной зоне миометрия
|
16(44,4%)
|
3(8,3%)
|
0,002
|
15(50%)
|
9(30%)
|
0,114
|
0,023
|
Расширение вен
миометрия>3
мм и параметрия>5 мм;
|
13(36,1%)
|
3(8,3%)
|
0,014
|
12(40%)
|
8(26,7%)
|
0,273
|
0,047
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
Мы выяснили, что все показатели структуры эндометрия в IB подгруппе, где дополнительно с традиционными методами
лечения применялась ЭМТ, снизились с достоверными различиями (р<0,05). Во IIB подгруппе, где ЭМТ не применялась, изменения структурных показателей эндометрия произошли без существенных различий (р>0,05). Достоверное снижение показателей в IB подгруппе, по сравнению со IIBподгруппой наблюдалось во всех случаях (р<0,05), кроме частоты встречаемости гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия (р=0,169).
Таблица 5
Динамика показателей доплерометрии ПМА у пациенток IA иII А подгрупп
Показатель
|
I А подгруппа n=24
|
II А подгруппа n=20
|
р – различия
между подгруппами
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
IR
|
0,85±0,2
2
|
0,70±0,23
|
0,002
|
0,86±0,23
|
0,72±0,3
|
0,002
|
0,215
|
PI
|
2,64±0,1
5
|
2,15±0,25
|
0,01
|
2,62±0,14
|
2,29±0,2 6
|
0,01
|
0,444
|
S/D
|
5,7±0,15
|
4,07±0,1
|
0,0005
|
6,2±0,16
|
4,3 ±0,18
|
0,0004
|
0,817
|
Vmin
(см/сек)
|
2,6±0,14
|
3,59±0,16
|
0,034
|
2,59±0,12
|
3,24±0,17
|
0,031
|
0,058
|
Vmax
(см/сек )
|
12,0±0,1
|
14,2±0,1
|
0,005
|
11,9±0,13
|
13,82±0,17
|
0,005
|
0,844
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
Все показатели кровотока по ПМА у пациенток IA и IIA подгрупп достоверно изменились после проведенного
лечения (р<0,05). Динамика уровней кровотока в IA подгруппе, по сравнению
со IIA подгруппой, во всех случаях произошли без достоверных различий (р>0,05).
Таблица 6
Динамика показателей доплерометрии ЛМА у пациенток IA и IIA подгрупп
Показатель
|
I А подгруппа n=24
|
II А подгруппа n=20
|
р – различия
между подгруппами
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
IR
|
0,85±0,24
|
0,71±0,22
|
0,002
|
0,86±0,23
|
0,71±2,3
|
0,002
|
0,813
|
PI
|
2,61±0,16
|
2,14±0,25
|
0,02
|
2,68±0,14
|
2,37±0,26
|
0,04
|
0,413
|
S/D
|
5,8±0,15
|
4,0±0,3
|
0,0005
|
6,0 ±0,16
|
4,4±0,38
|
0,0004
|
0,652
|
Vmin
(см/сек)
|
2,58±0,14
|
3,59±0,36
|
0,032
|
2,59±0,12
|
3,24±0,37
|
0,03
|
0,858
|
Vmax
(см/сек )
|
12,01±0,12
|
14,2 ±0,14
|
0,0005
|
12,0±0,12
|
13,9 ±0,18
|
0,005
|
0,746
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
У пациенток IA и IIA подгрупп наблюдалось достоверные изменения всех показателей кровотока по ЛМА (р<0,05). Достоверной динамики уровней кровотока между IA и IIA подгруппами не наблюдалось ни в одном из представленных случаев (р>0,05).
Таблица 7
Динамика показателей доплерометрии ПМА у пациенток IВ иIIВ подгрупп
Показатель
|
I В подгруппа n=36
|
II В подгруппа n=30
|
р – различия
между подгруппами
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
IR
|
0,87±0,02
|
0,74±0,01
|
0,001
|
0,86±0,15
|
0,84±0,05
|
0,147
|
0,041
|
PI
|
2,8±0,15
|
2,14±0,14
|
0,03
|
2,88±0,18
|
2,47±0,18
|
0,585
|
0,044
|
S/D
|
6,72±0,09
|
5,1±0,29
|
0,0005
|
6,88±0,08
|
6,32±0,18
|
0,084
|
0,005
|
Vmin
(см/сек)
|
2,41±0,24
|
3,19±0,22
|
0,0003
|
2,43±0,23
|
2,67±0,25
|
0,061
|
0,0004
|
Vmax (см/сек)
|
11,3±0,26
|
13,5±0,27
|
0,0001
|
12,3±0,25
|
12,8±0,24
|
0,074
|
0,0001
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
Мы выяснили, что все показатели кровотока по ПМА достоверно изменились только у пациенток IB подгруппы, где наряду с традиционным лечением был применен метод ЭМТ
(р<0,05). Во IIB подгруппе динамика допплерометрических данных произошло незначительно (р>0,05).
Показатели кровотока в IBподгруппе, после проведенного лечения, во всех случаях имели достоверные различия по сравнению со IIB подгруппой (р<0,05).
Таблица 8
Динамика показателей доплерометрии ЛМА у пациенток IВ иIIВ подгрупп
Показатель
|
I В подгруппа n=36
|
II В подгруппа n=30
|
р – различия
между подгруппами
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
До
лечения
|
После
лечения
|
р*
|
IR
|
0,86±0,04
|
0,72±0,01
|
0,001
|
0,87±0,15
|
0,85±0,05
|
0,225
|
0,043
|
PI
|
2,78±0,15
|
2,17±0,14
|
0,045
|
2,82±0,18
|
2,59±0,18
|
0,686
|
0,044
|
S/D
|
6,82±0,07
|
5,04±0,25
|
0,0005
|
6,86±0,07
|
6,55±0,14
|
0,088
|
0,005
|
Vmin
(см/сек)
|
2,46±0,24
|
3,22±0,23
|
0,0003
|
2,49±0,27
|
2,66±0,23
|
0,071
|
0,0003
|
Vmax
(см/сек)
|
11,4±0,28
|
13,4±0,26
|
0,0001
|
12,2±0,24
|
12,5±0,26
|
0,074
|
0,0002
|
р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).
Все показатели кровотока по ЛМА достоверно изменились только в IB подгруппе (р<0,05), тогда как во IIB подгруппе эти изменения наблюдались без существенных различий (р>0,05).
Показатели доплерометрии вIB подгруппе после лечения достоверно различались с показателями IIB подгруппы во всех представленных случаях (р<0,05).
Вывод:
Включение ЭМТ в комплексном лечении ХЭ с бактериальной и бактериально-вирусной ассоциацией у пациенток основной группы
(IA и IB подгруппы) позволило улучшить
показатели кровотока в маточных артериях: IR снизился на 18% и 17,8%, PI – на 28% и 24%, S/D – на 28,6% и 23,5%, Vmin увеличилась на 38% и 32,3%, Vmax – на 18,3% и 18%.
Список литературы
1 .Мальцева, Л.И. Хронический эндометрит и тазовая боль / Л.И. Мальцева, Г.Р. Смолина, Е.Ю. Юпатов // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6, вып. 3. – С. 23 – 27.
2 .Таболова, В.К. Влияние
хронического эндометрита на
исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С.17 – 22. 3.Тапильская, Н.И. Хронический
эндометрит – субклиническое
воспалительное
заболевание органов малого таза / Н.И.Тапильская, С.А. Карпеев, И.В. Кузнецова // Гинекология. – 2014. – № 1. – С. 104 – 109.
4 .Чеботарев, В.В. Выбор оптимальных препаратов в эмпирическом лечении воспалительных заболеваний органов малого таза / В.В. Чеботарев, О.Б. Тамразова, Е.В. Дзанаева, Н.В. Чеботарева // Практическая медицина. –
2011. – № 49. – С. 77 – 79.
5 .Чертовских, М.Н. Оптимизация предгравидарной подготовки больных с неудачными программами ВРТ при бесплодии / М.Н. Чертовских, С.И. Кулинич //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 2 (90), часть 2. – С.83 – 86.
6 .Шуршалина, А.В. Хронический эндометрит:
современные взгляды на проблему / А.В. Шуршалина //ConsiliumMedicum (женское здоровье). – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 36 – 39.
7. Шуршалина, А.В. Морфо-функциональная перестройка эндометрия в «окно имплантации»/ А.В. Шуршалина, Т.А. Демура // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 7 – 2. – С. 9 – 13.
8. Шуршалина, А.В.Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии / А.В. Шуршалина // Здоровье женщины. – 2012. – № 1(67). – С. 105 – 106.
9.Юрасов, И.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: Современные аспекты тактики / И.В. Юрасов, Т.Ю. Пестрикова // Дальневосточный мед. журнал. – 2013. – №1. – С.130 – 133.
10. Юрасов, И.В. Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин / И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С. 105 – 1-8.
11.Jaiyeoba, O. Recommendation andnationale for the treatment o inflammаtory disease/ O. Jaiyeoba, G. Lazenby, D.E. Soper// Expert Rev Anti Infect Ther.– 2011.–№ 9(1). – P.61 – 70.
12.156.Cicinelli, E. Prevalence of chronic endometritis in repeated in plained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / E. Cicinelli, M. Matleo, R. Tinelli, A. Lepero [et al] // Hum. Reprod. – 2015. – Vol. 30, № 2. – P. 323 – 330.
13.Cicinelli, E. Prevalence of chronic endometritis in repeated in plained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic
therapy / E. Cicinelli, M. Matleo, R. Tinelli, A. Lepero [et al] // Hum. Reprod. – 2015. – Vol. 30, № 2. – P. 323 – 330.
|