16 апреля 2016г.
На фоне урбанизации человеческого общества и нарастающих экологических проблем, в эру антибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в эволюционно сложившихся микробиоценозах человеческого организма. Хотя влагалищная микрофлора образовалась различными аэробными, анаэробными видами микроорганизмов, это разнообразие имеет четкие пределы. Микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры, находятся в динамических соотношениях друг с другом и с эпителием, на котором они располагаются. Эта динамическая экосистема коррелирует с гормональными и другими воздействиями. Инфекционное заболевание начинается при нарушении равновесия между микрофлорой и регионарными или системными защитными механизмами.
Необходимо отметить также, что воспалительный процесс будет развиваться в том случае, если патогенные экзогенные микроорганизмы преодолеют защитный барьер, образуемый микрофлорой влагалища (в том числе и условно-патогенной), действие которого реализуется за счет различных факторов во время гестации..
Из этого следует, что росту патогенных микроорганизмов препятствует кислая среда влагалища, которая в свою очередь возникает как побочный эффект жизнедеятельности лактобактерий, метаболизирующих гликоген в молочную кислоту. А в условиях низкой рН-среды хорошо растут только лактобактерии и дифтероиды, а из патогенной флоры - кандиды и уреаплазмы.
Воспалительная реакция при вагините развивается преимущественно в субэпителиальной сосудистой и соединительной ткани, и может распространяться и на мышечный слой [1]. Воспалительная реакция развивается следующим способом: в результате воздействия патогенных факторов возникает альтерация клеток, расстройство микроциркуляции, экссудация, местно диапедез с образованием воспалительных инфильтратов, последующее развитие процессов пролиферации и регенерации.
Альтерация осуществляется не только на тканевом и клеточном уровнях, она распространяется на ультраструктуры клеток слизистой оболочки влагалища. Происходит повреждение митохондрий, лизосом и др. цитоплазмических структур, определяющих ферментативные процессы. В связи с усилением процессов протеолиза и гликолиза в очаге воспаления образуется большое количество органических кислот, полипептидов, аминокислот, низкомолекулярных полисахаридов, повышается концентрация Н- и ОН-. В воспалённых тканях возрастает содержание ионов калия, натрия кальция, хлора, аминов, фосфорной кислоты. Эти изменения вызывают ацидоз и гиперемию.
В защите организма от инфекций одно из главных мест принадлежит местному иммунитету, под которым подразумевается сложный комплекс защитных приспособлений различной природы, сформировавшийся в процессе эволюционного развития и обеспечивающий защиту покровов организма, непосредственно сообщающихся с внешней средой [2].
Важную роль в развитии анаэробного процесса играет угнетение местного иммунитета, выражающееся в снижении концентрации секреторного IgA, активности лизосом, комплемента, угнетении фагоцитарной активности макрофагов.
На ранних этапах гуморального иммунного ответа образуются антигенобразующие клетки, продуцирующие IgM, который обладает выраженной аглютинизирующей и лизирующей активностью.
По мнению многих авторов уменьшение концентрации IgM и особенно IgG, снижение антителообразующих клеток, является одной из причин развития иммуносупрессивного состояния. По мнению этих же авторов, Ig указанных классов служат активаторами систем иммунитета, участвуют в регуляции фагоцитоза. Низкие титры иммуноглобулинов являются показанием для иммунокоррегирующей терапии.
Патогенетическое развитие анаэробной инфекции во влагалище происходит следующим образом: под влиянием вырабатываемых возбудителями токсинов нарушается тканевое дыхание, в тканях увеличивается накопление водорода и недоокисленных продуктов с развитием ацидоза и повышением парциального давления. Из капилляров, вследствие повышенной проницаемости их стенок, происходит выпотевание плазмы с образованием отека [3].
Одновременно, под действием фермента происходит и клеточный распад с образованием неспецифических токсических продуктов, и лишь с наступлением массового аутолиза бактерий, происходит обильное освобождение неспецифических токсинов, распространению которых способствуют ферменты инвазивности (важнейший патогенетический компонент – L-токсин-лецитиназа) [5]. Продукты метаболизма анаэробов в организме представляют собой сложную систему действующих факторов, биологическая активность которых зависит от качества и количества микрофлоры, состояния пораженных тканей и от индивидуальных особенностей защитных реакций организма.
При неспецифических вагинитах выявляется снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и титра комплемента, угнетение клеточного звена иммунитета и системы Т-лимфоцитов, вследствие чего, своевременная диагностика и лечение данной патологии должны представлять собой два аспекта: как действие на возбудителя заболевания (антибактериальная терапия), так и коррекция иммунологического статуса женщин (стимуляция неспецифической реактивности с учетом изменений в иммунной системе (4).
Известно, что у детей, родившихся преждевременно, отмечается наличие микробной и иной флоры в амниотической жидкости, плаценте и оболочках, однако эта флора не дает никаких проявлений. Нужно сказать, что при прерывании беременности по медицинским показаниям флоры в этих средах не обнаруживается. Это позволяет нам надеяться, что если будет возможно заранее определять наличие вагинальной инфекции, лечение позволит ее устранить, тем самым, снижая частоту преждевременных родов. Современные исследователи ищут возможность поставить такой диагноз, изучают маркеры вагинальных инфекций в качестве таковых для определения внутриматочной инфекции. Результаты исследований позволяют предположить, что цитокины и компоненты базальной мембраны также могут служить маркерами инфекций.
Особое место занимают осложнения, связанные с общностью многих антигенов условно-патогенных микроорганизмов с тканевыми антигенами организма-хозяина. В частности, условно-патогенные микроорганизмы вырабатывают фосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия, которые являются биохимическими триггерами. Поэтому при восходящем инфицировании плода, когда бактерии проникают из влагалища в околоплодные воды (часто через неповрежденные плодные оболочки) и размножаются в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод), в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, которые запускают синтез простагландинов F2a и E2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельности при любом сроке беременности. Одновременно происходит внутриутробное заражение плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод. Бактериальные фосфолипазы разрушают также сурфактант легочной ткани плода, и ребенок рождается с клиническими проявлениями респираторного дистресс-синдрома, генез которого связан не с гипоксией, а отражает патогенетические этапы дисбиоза гениталий.
Таким образом, в зависимости от состава микрофлоры беременной женщины (нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фетоплацентарной системы происходят формирование микрофлоры новорожденного (колонизация представителями нормальной микрофлоры или УПМ) и становление его иммунной системы. Восприятие новорожденным микроорганизмов как "своих" связано с формированием у плода иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре.
Иммунологическая память к нормальной микрофлоре формируется внутриутробно и полностью зависит от состава микрофлоры матери. Бактериальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток в результате физиологического метаболизма или различных воспалительных процессов, проникают в кровяное русло беременной женщины и через плацентарный барьер попадают в кровоток плода. Достигая тимуса плода, антигены вызывают специфическую стимуляцию предшественников Т-супрессоров, которые могут распознать эти антигены. В каком направлении после рождения пойдет развитие иммунного ответа - по типу иммунологической толерантности (будет происходить приживление нормальной микрофлоры) или иммунного ответа с синтезом LgA (реакция на чужеродные антигены) - зависит от количества возникших в тимусе клеток- предшественников и их специфичности. А это в свою очередь определяется массивностью антигенной дозы, достигшей тимуса плода, степенью общности микробных и тканевых антигенов, сроком беременности (т.е. длительностью микробного воздействия на клетки тимуса). В процессе внутриутробного развития клетки- предшественники мигрируют из тимуса в лимфоидную ткань пищеварительного тракта [1-3].
Изучение этого вопроса только начинается, однако имеющиеся сведения уже позволяют считать важнейшей задачей нормализацию микрофлоры у беременных женщин для профилактики анте- и постнатальных инфекций. Такие бактерии, как Prevotella spp., Bacteroides spp., некоторые виды Porphyromonas и Peptostreptococcus - самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, сальпингоофорита, послеабортных и послеоперационных воспалительных осложнений. Многими исследователями отмечена связь БВ с неблагоприятным исходом беременности. Риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у женщин с бактериальным вагинозом возрастает в 2,6-3,8 раза. Послеродовые гнойно-воспалительные осложнения у родильниц с БВ возникают в 3,5-5,8 раза чаще.
И, на последок, можно сказать, что отсутствие достаточно четких представлений о состоянии биоценоза содержимого влагалища при неспецифических вагинитах и малоизученность вопросов состояния местной иммунологической резистентности женщин во время беременности, имевших воспалительные процессы во влагалище, следует сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы и поиска новых лекарственных препаратов.
Список литературы
1. Заболотнов В.А. Сравнительная характеристика антисептических препаратов в лечении неспецифических кольпитов. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крым. мед. Университета им. С.И. Георгиевского. – 2001. - Том 137, Ч.1. – С. 110-112
2. Кира Е. Ф., Муслимова С. З. Неспецифический вагинит и его влияние на репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2008; 14(5):8-14
3. Спиридонова Н. В., Басина Е. И. Неспецифический вагинит у беременных: возможно ли лечение с сохранением вагинальных лактобацилл? Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2012. Т.6, № 1: 6-13
4. Tempera G., Furneri P.M. Management of aerobic vaginitis // Gynecol. Obstet. Invest.–2010.– Vol.70, № 4.– P. 244–249.
5. Dovgan A.A. Modern aspects of pathogeny of nonspecific vaginitis during pregnancy Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2014. Т.3. № 15. с. 16-18.
