ПЕРСПЕКТИВЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ ЖЕНЩИН С ЭНДОМЕТРИОЗОМ

Эндометриоз распространённое   гинекологическое       заболевание,      при      котором      клетки эндометрия(внутреннего слоя стенки матки) разрастаются за пределами этого слоя. Развивается у женщин репродуктивного возраста. Поскольку эндометриоидная ткань имеет рецепторы к гормонам, в ней возникают те же изменения, что и в нормальном эндометрии, проявляющиеся ежемесячными кровотечениями [5]. Эти небольшие кровотечения приводят к воспалению в окружающих тканях и вызывают основные проявления заболевания: боль, увеличение объёма органа, бесплодие. Симптомы эндометриоза зависят от расположения его очагов [1].

Различают генитальный (в пределах половых органов матки, яичников) и экстрагенитальный (вне половой системы—пупок,кишечник и т. д.) эндометриоз [2].

Причины возникновения заболевания точно не установлены. Предполагают участие в механизме заболевания клеточных ферментов, рецепторов к гормонам, а также генных мутаций [4] .

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов [3].

К физиологическим факторам, определяющим овариальный резерв, в первую очередь относится количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. Авторы в своей работе показали, что частота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 года. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв резко снижается [6,7].

Овариальный резерв определяется размерами пула фолликулов в яичниках, качество ооцитов в них снижается с возрастом женщины. Истощение резерва приводит к угасанию репродуктивной функции. Яичник, являясь своего рода биологическими часами, играет главенствующую биологическую роль и обеспечивает сохранность репродуктивной системы [8].

Таким образом, согласно данным проведенного обзора литературы, уровень АМГ четко коррелирует с числом антральных фолликулов, с величиной пула примордиальных фолликулов и снижается с возрастом. Определение уровня АМГ можно использовать для прогнозирования «бедного» ответа яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий [9].

Лечение бесплодия у женщин с эндометриозом крайне сложно. В тех случаях, когда невозможно путем ЗГТ добиться восстановления репродуктивной функции, единственный шанс наступления беременности – только применение метода ЭКО, причем обязательно с использованием донорской яйцеклетки [10]. При этом вначале искусственно создают условия для роста эндометрия, вводя строго индивидуальные дозы эстрогенов. Затем имитируют условия овуляции, после чего проводят подсадку эмбрионов, полученных путем оплодотворения донорских яйцеклеток спермой мужа пациентки (донора). Такая процедура может быть невыполнима, если в эндометрии уже произошли необратимые изменения [1]. В таких случаях не происходит трансформация эндометрия, не осуществляется его подготовка к имплантации эмбрионов. Если  в ответ  на введение эстрогенов не выявлены изменения в эндометрии, единственным вариантом стать родителями остается программа ЭКО с донорской яйцеклеткой и суррогатной матерью [5].

Целью нашего исследования было проведение исследования гормонального фона и перспективы восстановления фертильности у женщин с эндометриозом.

У 35 пациенток       репродуктивного возраста был диагностирован генитальный эндометриоз различной локализации. Больные были разделены на 2 группы. I - эндометриоидные кисты яичников (25 человек), II – аденомиоз (10 женщин). Степень выраженности патологического процесса женщин с эндометриоидными кистами была различной, что создало необходимость выделения подгрупп женщин с кистами небольших размеров  в  обоих яичниках, наличием кисты в  одном  яичнике большого  размера (другой яичник интактный) и наличием эндометриоидных кист в обоих яичниках как небольших, так и больших размеров.

Оценка состояния овариального резерва у выделенных подгрупп больных показала, что степень снижения овариального резерва абсолютно пропорциональна степени выраженности эндометриоидного процесса (таблица 1).

Таблица 1

Биохимические маркеры овариального резерва у женщин с эндометриоидными кистами

* – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р>0,05 по сравнению с показателями контрольной группы; # – р<0,05 по сравнению с показателями между группами.

У 60% пациенток с эндометриоидными кистами небольших размеров зарегистрирован нормальный овариальный резерв, который прогрессивно снижался при появлении больших эндометриодных кист. В связи с чем, тактика лечения бесплодия этого контингента женщин определялась степенью поражения патологическим процессом и состоянием овариального резерва. Группе А пациенток с эндометриоидными кистами менее 3 см был проведен длинный протокол в программе ЭКО и криоконсервация полученных эмбрионов. Частота наступления беременности составила 22%. Во второй групп (В) регистрировался бедный ответ. Был произведен перенос эмбрионов в лечебном цикле, частота наступления беременности не превысила 15%. В группе больных с эндометриоидными кистами больших размеров обоих яичников (группа С), овариальный резерв был сниженным или крайне низким. В данной группе ни в одном случае не удалось получить адекватный ответ и все пациентки после соответствующей хирургической и гормональной подготовки, для достижения беременности использовали ооциты донора.

У женщин с аденомизом состояние овариального резерва оценивали как нормальное у 60% пациенток. Тактика лечения бесплодия у этих пациенток также строилась в зависимости от состояния овариального резерва. При нормальном овариальном резерве мы сначала проводили лечение аденомиоза, назначая аГнРг в течение 2-3 месяцев, потом программу ЭКО. При этом частота наступления беременности составила 24%. При сниженном овариальном резерве попытки достижения беременности при переносе эмбрионов в лечебном цикле не превысили 18% со значительной долей репродуктивных потерь (18%). При крайне низком овариальном резерве всем пациенткам было предложено использование ооцита донора.

Выводы:

Степень снижения овариального резерва абсолютно пропорциональна степени выраженности эндометриоидного процесса.

При сниженном овариальном резерве попытки достижения беременности при переносе эмбрионов в лечебном цикле не превысили 18% .

У пациенток с эндометриоидными кистами менее 3 см частота наступления беременности составила 22%.

Список литературы

1.      Довгань А. А. Ультразвуковые критерии эндометриоза яичников-векторы ранней диагностики патологии у пациенток раннего репродуктивного возраста // Всеукраинский научно- практический журнал «Здоровье женщины».-№7 (99)/2014.- С. 151-154

2.      Довгань А. А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе// Всеукраинский научно-практический журнал «Здоровье женщины».-№2 (88)/2014.- С. 127-128

3.      Жорданидзе Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах функционального бесплодия / Жорданидзе Д.О., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Иванец Т.Ю. // Акушерство и гинекология. – 2010. – №5.  – С.  25-31.

4.     Венцковский Б.М. Остеопороз, обусловленный синдромом истощения яичников у женщин репродуктивного  возраста  /  Венцковский  Б.М.,  Веропотвелян  П.Н.,  Веропотвелян  Н.П.  // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 7 (35). – С. 5-12.

5.       Попова-Петросян Е.В., Стефанович А.А. Современные методы лечения девушек раннего репродуктивного возраста с болевой формой предменструального синдрома // Вестник физиотерапии и курортологии.- 2013.- №2.- С.121-125.

6.       Трушкевич А.А., Мысенко А.Д., Степур А.А., Попова-Петросян Е.В. Оптимизация методов ранней диагностики эндометриом у женщин раннего репродуктивного возраст // Сборник проблемы медицины в современных условиях. Сборник научных трудов по итогам международной научно- практической конференции. ИЦРОН. Казань. 2014. С.19-23.

7.       Шамилова Н.Н. Ген FMRI: новые возможности оценки овариального резерва / Шамилова Н.Н., Марченко А.А. // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 2. – С. 58-64

8.       Anasti J. Premature ovarian failure: an update / Anasti J. // Fertil. Steril. – 1998. – Vol. 7 – P. 1-15.

9.       Brosen L.A. Reconstriction of the ovary containing lorge endometriomas by an extra ovarian endosurgical technique / Brosen L.A., Van Ballaer P., Puttemans P., Depprest J. // Fertil. and Steril. – 1996. – Vol. 66. – P. 517-521.

10.    Oktem O. Quantitative assessment of the impact of chemotherapy on ovarian follicle reserve and stromal function / O. Oktem, K. Otay // Obstet. and Gynecol. – 2007. – Vol. 15. – P. 2222-2229.

11.    Visser J.A. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function / Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S., Themmen       A.P.        //       Reproduction.       –       2006.       –       Vol.        131.       –       P.        1-9.