Диагностика и лечение больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и медицинской психологии. Методы лечения этой патологии могут простираться от простых практик лечения, анальгезии, шинной терапии, нормализации окклюзии, до применения психотропных препаратов и психотерапии. По мнению большинства авторов в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия, физиотерапия, психотерапия [1,2,6]. Одной из причин, способствующих возникновению и развитию болевой дисфункции ВНЧС, является снижение высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Не вызывает сомнений, что включение в терапию больных психокоррекционных методов является насущной необходимостью [3]. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) и БОС-терапия признаны эффективными методами лечения болевой дисфункции ВНЧС. Разработка показаний к проведению того или иного терапевтического метода требует дальнейших исследований, что и определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: оценка эффективности комплексной программы дифференцированной терапии для больных с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, вызванной снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.
Для решения поставленных задач в исследование включено 252 больных с болевой дисфункцией височно- нижнечелюстного сустава, находящихся на лечении у врача-стоматолога. Клиническая картина у обследованных больных была представлена субъективными симптомами в виде жалоб на боль и звуковые явления в области ВНЧС, смещения нижней челюсти, затруднения при открывании рта и пережевывании пищи, головные боли, ощущения заложенности уха, эмоциональную лабильность, тревогу, плохое настроение, нарушение сна. Средний возраст обследованных - 52,8 ± 7,43 года (от 32 до 64 года) (Таблица1).


Таб.1.Возрастная характеристика больных с болевой дисфункцией ВНЧС

Таблица 1

Показатель			Возрастная группа		Всего
	До 40 лет	40-50 лет	51-60 лет	61 год и старше
Число больных, абс.	23	98	102	29	252
Число больных, %	9	39	40,5	11,5	100

Женщины составляли большинство – 161 (64 %), мужчин было 91 (36 %). В основном больные имели среднее или среднее специальное образование(68%), 59 % работали .
При обследовании больных оценивался соматический и психологический статусы. Для оценки эффективности терапии отобрано 150 пациентов c болевой дисфункцией ВНЧС, вызванной снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии. Всем обследованным проводилось ортопедическое лечение. Перед началом терапии методом случайного отбора было сформировано 5 терапевтических групп: 1) 30 больных, которым проводилась физиотерапия (ФТ);
2) 30 больных, которым проводилась БОС-терапия (БОС); 3) 30 больных, которым проводилась когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП); 4) 30 больных, которым совместно проводилась КПП иБОС-терапия (КПП+БОС); 5) 30 больных, которым проводилось только ортопедическое лечение (ОЛ). До начала лечения все группы были сопоставимы по возрасту и полу, структуре и выраженности психопатологических синдромов (Таблица 2).
Таблица 2 Таб.2.Распределение больных с болевой дисфункцией ВНЧС по возрасту, полу, длительности заболевания,психопатологическим синдромам

Показатель	Терапевтическая группа					Всего (n=150)
	ФТ (n=30)	БОС (n=30)	КПП (n=30)	КПП+БОС (n=30)	ОЛ (n=30)
Средний возраст, лет	51,9±3,13	52,2±4,11	53,9±2,4	55,9±3,13	53,2±4,11	53,8±7,73
Мужчины	13	11	11	8	9	52
Женщины	17	19	19	21	22	98
Длительность заболевания, лет	7,8±3,9	8,1±2,4	8,2±3,4	7,6±4,6	8,4±3,5	8,3±3,4
Депрессивный синдром	17	18	13	18	17	83
Тревожный синдром	8	6	11	8	7	40
Ипохондрический синдром	1	1	3	4	4	13
Истерический синдром	1	0	0	4	1	6
Обсессивно- фобический синдром	2	2	3	1	0	8

Больные обследованы трижды: первый раз – при включении в исследование (не ранее, чем через месяц после окончания предыдущего курса лечения); второй раз – после проведения основного курса лечения с использованием того или иного метода (через 8 недель); третий раз – через 12 месяцев от начала исследования.
Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия включали в себя нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов: избирательное пришлифовывание зубов, изготовление временных и постоянных окклюзионных шин и протезов (съемные и несъемные), ортодонтических аппаратов и трейнеров, по показаниям. БОС-терапия проводилась с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН. Применялся альфа-стимулирующий тренинг. Частота занятий 3 раза в неделю по 30 мин. Курс состоял из 12-15 занятий. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) проводилась индивидуально и в группах по 4–6
пациентов 2 раза в неделю, всего 12 сеансов. Индивидуальная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие 1,5часа. Встречи проходили с частотой два раза в неделю, последующие – еженедельно. Результатом психотерапии было формирование у пациента навыковосознания автоматических мыслей и убеждений, их оценки и конфронтации с ними, с последующей трансформацией в более конструктивные. В обязательном порядке выдавались домашние задания, и осуществлялся контроль их выполнения.
Оценка эффективности лечения производилась на основе подсчета удельного веса так называемых респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось, и нонреспондеров – тех, у кого состояние улучшилось незначительно или осталось без изменений. В подгруппу респондеров включали больных с уменьшением интенсивности болевых ощущений на 20 и более баллов визуальной аналоговой школы (ВАШ) и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений.
Все больные с болевой дисфункцией ВНЧС обнаруживали те или иные признаки психологической дезадаптации. Анализ распределения всех больных, включенных в исследование, в зависимости от высоты профиля СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) [8] позволил выделить три подгруппы: а) с легкой психологической дезадаптацией (показатели по всем клиническим шкалам находятся в диапазоне 50-60 Т-баллов) – 35 % больных, б) с умеренно выраженной (61-65 Т-баллов) – 29 % больных, в) с выраженной психологической дезадаптацией (65 Т-баллов) – 36 % больных (Рис.1).

 
Рис.1. Распределение больных (%) в зависимости от степени психологической дезадаптации.

Анализ результатов лечения выявил приблизительно одинаковую эффективность БОС-терапии (р<0,01) и КПП (р<0,01) при болевой дисфункции ВНЧС, однако структура динамики клинико-психологических показателей различается. При БОС в большей степени, чем при КПП, снизилась интенсивность обсессивно-фобических переживаний (р<0,01). Согласно полученным данным, совместное применение КПП и БОС-терапии в рамках комплексного лечения ведет к изменениям не только клинико-психологических показателей, отражающих текущее психоэмоциональное состояние пациентов, но и показателей, характеризующих более постоянные во времени характеристики личности, в частности фиксируемой опросником СМОЛ тревожно-депрессивной и астеноипохондрической симптоматики. Это может служить основанием для вывода о более глубоком и стабильном характере изменений, достигаемых применением комплексного лечения, включающего в себя КПП и БОС. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе сочетанной терапии, включающей в себя КПП и БОС, продемонстрировавшей максимальную эффективность.
Оценка отдаленных результатов терапии (через12 месяцев наблюдения, определялась разница между показателями к концу наблюдения и исходными) обнаружила достоверные различия (p < 0,05) исследуемых показателей в группах КПП и КПП+БОС. В других терапевтических группах таковых не выявлено. Иными словами, улучшение психоэмоционального состояния, достигнутое в результате курса ортопедической коррекции, ФТ и БОС через год наблюдения нивелировалось. Сохранить результаты терапии удалось лишь у больных,занимавшихся КПП.
Таким образом, проведение КПП позволяет в краткосрочной перспективе добиться заметного улучшения психического состояния за счет снижения уровня тревоги, уменьшения ипохондрических фиксаций и депрессивных тенденций.
Тщательный психологический анализ состояния больных с болевой дисфункцией ВНЧС позволяет выявить наиболее прогностически значимые признаки. Выявленные показатели могут рассматриваться в качестве критериев эффективности того или иного терапевтического метода при болевой дисфункции ВНЧС.
Использование когнитивно-поведенческой психотерапии и БОС-терапии приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и улучшению психологического состояния больных, способствуя повышению эффективности терапии, а максимального эффекта удается добиться при сочетанном проведении КПП и БОС-терапии.
С учетом данных, полученных при анализе предикторов эффективности оцениваемых методов лечения, разработаны показания к их применению у больных с болевой дисфункцией ВНЧС: при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий БОС-терапии; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности целесообразно применение КПП или сочетанной терапии, включающей совместное проведение БОС-терапии и КПП. Включение в терапию больных с болевой дисфункцией ВНЧС психотерапии позволяет повысить эффективность лечения у всех больных. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показана БОС-терапия, при выявлении ипохондрических и/или выраженных тревожных расстройств необходимо совместное проведение БОС-терапии и КПП.
Таким образом, настоящее исследование показало, что использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с болевой дисфункцией ВНЧС способствует повышению эффективности лечения. Для осуществления эффективной помощи пациентам необходимо взаимодействие врачей различных специальностей и участие клинических психологов.

Список литературы

1. Агапов В.С., Бизяев А.Ф., Ланюк С.В. и др. Заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, пародонта и нервовчелюстно-лицевой области. Реабилитация больных после стоматологических операций: Метод.пособие. - М.,1995. – 69с.
2. Александровский Ю.А. К вопросу о механизмах развития невротических расстройств. – М., 1999. – 31 с.
3. Барденштеин Л.М., Климов А.Б., Панин М.Г., Михайлова В.В. Эффективность медикаментозной коррекции психопатологических состояний у больных с челюстно-лицевыми деформациями // Проблемы нейростоматологиии стоматологии. — 1998.— №1.—С. 52-56.
4. Булычева Е.А. Психологическая диагностика пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава с помощью личностного опросника Бехтеревского института // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез.науч.работ. — М., 1999. — С. 58-59.
5. Вакуленко В.И., Голуб Г.Б., Подпругин А.Л. Комплексное лечение больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава // Врождённая патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава: Сб. науч.тр.—М., 1989.—С. 112-114.
6. Киселев В.А., Неделько Н.А., Аракелян А.Р. Результаты лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с нижнеймакрогнатией // Заболеванияи повреждения височно-нижнечелюстного сустава: Сб.науч. тр. — Л., 1989. — С. 32-34.
7. Соколов А.М., Р С.А., Соколов Е.А., Фомченков Е.А. Выбор рационального метода лечения больных с болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелюстногосустава // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез.науч. работ. М., 1999.—С. 116-117.
8. Собчик Л.Н. Методы психологической диагностики. — М.,1990. — 87 с.