Введение
Течение ревматической болезни сердца сопровождается развитием хронической сердечной недостаточности [13]. Одним из маркеров сердечной недостаточности считается мозговой натрийуретический пептид (BNP). Высокий уровень BNP является фактором риска наступления смерти в связи с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. [10] На динамику уровня данного маркера в крови ориентируются при проведении лечения как острой [6] так и хронической [7] сердечной недостаточности. Такие биомаркеры системной воспалительной реакции (СВР) как интерлейкин 6 (IL-6) и прокальцитонин (ПКТ), используют для прогнозирования исходов острого инфаркта миокарда [1] и для диагностики развития инфекционного процесса на фоне имеющейся хронической сердечной недостаточности [4]. В тоже время у пациентов при проведении операций на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) развивается СВР, плазменные уровни маркеров которой могут быть использованы в качестве прогностических критериев развития послеоперационных осложнений [14]. Таким образом, у пациентов которым необходимо проведение хирургической коррекции обусловленных ревматической болезнью приобретенных пороков сердца можно проследить динамику, как маркеров сердечной недостаточности, так и маркеров системной воспалительной реакции. В нашем исследовании мы попытались выявить связь между данными маркерами.
Материал и методы
В исследование включено 37 больных, которым проводилась операция на открытом сердце. Возраст 57 лет (от 22 до 73), 16 мужчин, 21 женщина. Объем оперативного вмешательства был различным: на аортальном клапане-9, на митральном клапане-8, на митральном и аортальном клапане-1, на митральном аортальном и трикуспидальном-2, аортальный клапан и реваскуляризация-3, митральный клапан и реваскуляризация-1, митральный аортальный и реваскуляризация-1, митральный и трикуспидальный-6, митральный трикуспидальный и реваскуляризация-2, митральный и ДМПП-1, митральный трикуспидальный и процедура MAZE-2, митральный аортальный и процедура MAZE-1. Критерием включения в исследование являлось наличие показаний к проведению операции на открытом сердце, вне зависимости от объема оперативного вмешательства. Критерий исключения – наличие классических критериев SIRS перед операцией.
Исследовался плазменный уровень ПКТ, лактата, IL6, C-реактивного протеина (СРП), фактора некроза опухоли (TNF), BNP. Этапы исследования: I – до начала операции, II – плавающая точка (окончание ИК), III – через 24 часа от первого.
Полученные данные проверены на соответствие критериям нормального распределения и обработаны с использованием непараметрической статистики.
Результаты
Продолжительность ИК составила 95,7 ± 30,2 мин; пережатия аорты 73,6 ± 25,8 мин; искусственной вентиляции легких 12 ± 6,1 час; нахождения в палате интенсивной терапии 40,9 ± 35,6 час.
Уровень IL–6 достоверно увеличивался ко II этапу и оставался без достоверных изменений к III этапу. Уровень лактата достоверно увеличивался на каждом этапе. Уровень ПКТ достоверно увеличивался на каждом этапе. Уровень BNP увеличивался на каждом этапе. Уровень СРП снижался ко II этапу, затем увеличивался к III этапу. Уровень TNF увеличивался ко II этапу и оставался без изменений к III этапу. Полученные данные представлены в Таблице 1.
Таблица 1

	I этап	р*	II этап	р**	III этап
IL-6 пг/мл	2,75 ± 4,28	<0,05	123,1 ± 101	>0,05	153,5 ± 84,6
Лактат моль/л	0,69 ± 0,7	<0,05	1,22 ± 0,98	<0,05	1,81 ± 1,43
ПКТ нг/мл	0,036 ± 0,021	<0,05	0,039 ± 0,017	<0,05	2,83 ± 5,51
BNP пг/мл	167,7 ± 359	<0,05	187,7 ± 394,7	<0,05	251,4 ± 507,3
СРП мг/л	4,22 ± 4,13	<0,05	3,45 ± 3,14	<0,05	113,76 ± 49,4
TNF пг/мл	1,03 ± 2,56	<0,05	2,49 ± 3,99	>0,05	1,88 ± 3,65

р* - достоверность различия значений плазменного уровня биомаркера между первым и вторым этапом исследования.
р** - достоверность различия значений плазменного уровня биомаркера между вторым и третьим этапом исследования.

Уровень лактата на II этапе имел средней силы прямую корреляционную связь с уровнем IL-6 на II этапе (r=0,4; p=0,009). Уровень ПКТ на III этапе имел средней силы прямую корреляционную связь с уровнем IL-6 на II этапе (r=0,4; p=0,017). Полученные данные представлены на рисунке 1.
Уровень BNP на I и III этапах имел средней силы прямую корреляционную связь с уровнем IL-6 на I и III этапах (r=0,47; p=0,004 и r=0,58; p=0,0002 соответственно). Полученные данные представлены на рисунке 2.
Уровень лактата на III этапе имел средней силы прямую корреляционную связь с уровнем BNP на III этапе (r=0,56; p=0,0003). Полученные данные представлены на рисунке 3.
Уровень BNP на I и II этапах имел средней силы прямую корреляционную связь с уровнем СРП на I и II этапах (r=0,46; p=0,004 и r=0,47; p=0,003 соответственно). Полученные данные представлены на рисунке 4.
Корреляции уровня TNF ни с одним из исследованных биомаркеров выявить не удалось.
Продолжительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии имела прямую средней силы корреляционную связь с длительностью ИВЛ (r=0,54; p=0,0006).
Плазменный уровень IL-6 на II этапе имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИК и временем пережатия аорты (r=0,6; p=0,000 и r=0,6; p=0,000 соответственно). Уровень IL-6 на III этапе имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИВЛ (r=0,4; p=0,03). Плазменный уровень лактата на II этапе имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИК (r=0,4; p=0,015) а его уровень на III этапе имел прямую средней силы корреляционную связь с длительностью ИВЛ (r=0,4; p=0,02).
Плазменный уровень ПКТ на III этапе исследования имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИВЛ (r=0,4; p=0,02) и с длительностью нахождения пациентов в палате интенсивной терапии (r=0,4; p=0,01).

Плазменный уровень BNP на III этапе исследования имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИВЛ (r=0,4; p=0,016).
Плазменный уровень СРП на III этапе исследования имел прямую средней силы корреляционную связь с продолжительностью ИК (r=0,4; p=0,03) и длительностью пережатия аорты (r=0,4; p=0,02). Уровень TNF на II этапе имел прямую средней силы корреляционную связь с длительностью ИВЛ (r=0,4; p=0,02). Результаты представлены в Таблице 2.
Таблица 2 Таб. 2. Корреляционная связь исследованных биомаркеров с клиническими характеристиками периоперативного периода.

Биомаркер	Характеристика	Корреляция	р
IL-6 II этап	Длительность ИК	0,6	0,0001
IL-6 II этап	Пережатие аорты	0,6	0,0001
IL-6 III этап	Длительность ИВЛ	0,4	0,03
Лактат II этап	Длительность ИК	0,4	0,015
Лактат III этап	Длительность ИВЛ	0,4	0,02
ПКТ III этап	Длительность ИВЛ	0,4	0,02
ПКТ III этап	Нахождение в ОРИТ	0,4	0,01
BNP III этап	Длительность ИВЛ	0,4	0,016
СРП III этап	Длительность ИК	0,4	0,03
СРП III этап	Пережатие аорты	0,4	0,02
TNF II этап	Длительность ИВЛ	0,4	0,02

Обсуждение
На сегодняшний день исследователи предполагают наличие связи между системным воспалением и сердечной недостаточностью [8]. Механизм их взаимодействия может реализовываться через апоптоз [11] и быть генетически детерминированным [12]. Нам удалось обнаружить связь длительности искусственного кровообращения с плазменным уровнем IL-6, СРП и лактата, что позволяет предположить, что выраженность СВР и тканевой гипоксии зависит от длительности ИК. Также мы выявили связь между плазменным уровнем IL-6, лактата и прокальцитонина, что в свою очередь позволяет выдвинуть предположение о том, что выраженность СВР связана с развитием тканевой гипоксии и оказывает влияние на повышение уровня ПКТ в послеоперационном периоде. Выявленная связь между плазменным уровнем IL-6, СРП, лактата и BNP на наш взгляд свидетельствует о связи СВР, тканевой гипоксии и сердечной недостаточности. В нашем исследовании продолжительность послеоперационной ИВЛ оказалась связана с плазменным уровнем IL-6, латата, ПКТ, BNP, СРП, TNF. Принимая во внимание данный факт, мы позволили себе предположить, что СВР, тканевая гипоксия и сердечная недостаточность влияют на течение ближайшего послеоперационного периода. Наличие корреляционной связи между плазменным уровнем ПКТ на III этапе исследования и продолжительностью интенсивного этапа лечения может указывать на важность данного биомаркера для прогнозирования течения послеоперационного периода. Мнения ученых о том, какую смысловую нагрузку придавать увеличению плазменного уровня ПКТ после операций на сердце не однозначны. Одни считают, что увеличение плазменного уровня ПКТ может быть маркером бактериальной инфекции [3], другие в этом вопросе более осторожны [2], третьи не считают его маркером бактериальной инфекции в кардиохирургии [5]. Нам ближе мнение авторов считающих, что только динамика плазменного уровня ПКТ может помочь дифференцировать наличие или отсутствие бактериальной инфекции у конкретного пациента [9].




Рис.1. Динамика и корреляционная связь IL-6, лактата и ПКТ.

Рис.2. Динамика и корреляционная связь IL-6 и BNP.

Рис.3. Динамика и корреляционная связь BNP и лактата.



Рис. 4. Динамика и корреляционная связь BNP и СРП.

   Список литературы

1. Andrie R. P., Becher U. M., Frommold R. et al. // Critical Care, 2012, Vol.16, pp:152-164
2. Baykut D., Schulte-Herbrüggen J., Krian A. // European Journal Of Medical Reserch, 2000, Vol.5, pp:530-536
3. Boeken U., Feindt P., Mohan E. et al. // J Clin Basic Cardiol, 1999; Vol.2, pp:225-227
4. Choudhary R., Maisel A. S. // Nature Reviews Cardiology, 2013, Vol.9, pp:478-490
5. Dörge H., Schöndube F. A., Dörge P. et al. // The Thoracic and cardiovascular surgeon, 2003, Vol.51, pp:322-326
6. Ito K., Kawai M., Yoshimura M. // Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2012, Vol.1, pp:240-247
7. Mahadavan G., Nguyen T. H., Horowitz J. D. // Curr Opin Cardiol, 2014, Vol.29, pp:160-6
8. Oikonomou E., Tousoulis D., Siasos G. et al. // Hellenic J Cardiol, 2011; Vol.52, pp:30-40
9. Sponholz C., Sakr Y., Reinhart K. et al. // Critical Care, 2006, Vol.10:R145
10. Wahla A. S., Pascual R., Rafeq Z. et al. // J Ajub Med Coll Abbottabad, 2012; Vol.24, pp:3-6
11. Березикова Е. Н., Пустоветова М. Г., Шилов С. Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2012, том 4, стр. 55-58
12. Ефремов А. В., Березикова Е. Н., Шилов С. Н. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2011, том 3, стр. 63- 66
13. Петрова О. В., Шабанова Г. Р., Мотрева А. П. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия, 2012, том 4, стр. 59-62
14. Сусков С. И., Сускова В. С., Ермакова Л. П. и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2011, том 13, стр. 72-78