Введение. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) – инструмент управления качеством медицинской помощи, в соответствии с которыми организатором здравоохранения и клиницистом может приниматься решение об отсроченном выполнении невыполненных (либо выполненных ненадлежаще) диагностических и лечебных мероприятий, то есть об отсроченном устранении нарушений [1]. Поскольку отдельные мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с нестабильной стенокардией рассчитаны только на острый период заболевания, то целесообразность их отсроченного выполнения сомнительна. При этом вопрос отсроченного устранения нарушений при проведении мероприятий, рассчитанных в том числе и на период вне обострения, в научной литературе не освещен. Целесообразность устранения нарушений при выполнении соответствующего стандарта медицинской помощи и иных нормативных правовых актов РФ находится вне рамок правового поля [2, 3].

Ключевые слова. Управление качеством медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи. Острый коронарный синдром.

Цель исследования – разработать научно обоснованный подход к определению целесообразности устранения нарушений при оказании медицинской помощи (на примере нестабильной стенокардии).

Материалы и методы. В ходе исследования произведен анализ существующих методик определения степени влияния нарушений на исход заболевания. Методика проведения ЭКМП с использованием математической модели определения причинно-следственных связей (с определением диагностического коэффициента по А. Вальду и информативности по С. Кульбаку) позволяет выявить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с нестабильной стенокардией (с показателями информативности (J) не менее 0,312) [4]. На основании результатов определения степени влияния нарушений на формирование исхода нестабильной стенокардии диагностические и лечебные мероприятия, рассчитанные в том числе на период вне обострения заболевания, разделены на следующие группы:

1)    группа 1 – мероприятия, не создающие риск формирования неблагоприятного исхода: общий анализ крови (J=0,064), общий анализ крови (J=0,59), исследование кислотно-щелочного состава крови (J=0,251), коагулограмма (J=0,129), определение групп крови и резус-факторов, исследование носительства возбудителей сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ (J=0), ЭКГ (J=0,173); эхокардиография (J=0,146), рентгенография органов грудной клетки (J=0,024); холтеровское мониторирование ЭКГ (J=0,168), ЭКГ с физическими упражнениями (J=0,197), дезагреганты (J=0,078), диуретики (J=0,120), ингибиторы АПФ (J=0,201), статины (J=0,071), диетическая терапия (J=0,004);

2)   группа 2 – мероприятия, создающие риск формирования неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи: биохимический анализ крови (J=0,314), коронарография (J=0,496), нитраты (J=0,345), бета-блокаторы (J=0,331) [4].

Гипотеза исследования. Выполнение мероприятий группы 2, невыполненных (выполненых ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу нестабильной стенокардии, целесообразно, поскольку отсроченное выполнение этих мероприятий снижает риск формирования неблагоприятного исхода.

Результаты и их обсуждение. Для подтверждения гипотезы исследования мы разделили пациентов на 3 группы по 200 человек в каждой: 1) группа А – пациенты, которым в течение 12 месяцев после предоставления некачественной медицинской помощи по поводу нестабильной стенокардии производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий групп 1 и 2; 2) группа Б – пациенты, которым производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий только группы 2; 3) группа В – пациенты, которым не производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты групп А, Б и В однородны по полу, возрасту, степени тяжести основного заболевания и осложнений. Критерием исключения явилось наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.

Частота неблагоприятного исхода (повторная нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, прогрессирование недостаточности кровообращения, нарушений ритма и проводимости сердца, летальный исход) в течение 18 месяцев после отсроченного выполнения диагностических и лечебных мероприятий в группе А в 1,08 (p>0,05) и 1,9 (p<0,05) раза меньше, чем в группах Б и В соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Частота формирования неблагоприятного исхода в группах сравнения, %

№ п/п	Исход	Группа А	Группа Б	Группа В
1	Благоприятный: с улучшением	71,5	71,0	55,5
2	Благоприятный: без изменений	8,5	7,5	6,5
3	Благоприятный: итого	80,0	78,5	62,0
4	Неблагоприятный: с ухудшением	19,0	20,5	35,5
5	Неблагоприятный: смерть	1,0	1,0	2,5
6	Неблагоприятный: итого	20,0	21,5	38,0

 

Таким образом, использование результатов ЭКМП, выполненных с использованием математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений на формирование исхода, позволяет ранжировать нарушения по степени целесообразности отсроченного выполнения на последующих этапах при управлении качеством медицинской помощи. Отсроченное выполнение биохимического анализа крови, коронарографии, а также назначение нитратов и бета-блокаторов в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи увеличивают шансы на формирование благоприятного исхода при нестабильной стенокардии в течение 18 месяцев после устранения нарушений.

 

Список литературы

 

1.   Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А.В. Березников, Е.А. Берсенева С.О. Шкитин // - М.: ООО «Светлица», 2018 - 176 с.

2.    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)».

4. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы / С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2016. – № 3. – С. 17-23.