Аннотация: В данном исследовании показана динамика структурных изменений эндометрия и доплерометрических показателей сосудов малого таза у пациенток с хроническим эндометритом, как после традиционных, так и после применения метода электромагнитной терапии.

Ключевые слова: хронический эндометрит, ультразвуковое исследование органов малого таза, доплерометрия, структура эндометрия.

Введение

По заключение секции Международной федерации акушерства и гинекологии (Барселона, 2007г) ХЭ является основной причиной неразвивающейся беременности. По данным авторов, частота ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет от 33 до 86,7%, с бесплодием – до 68%, достигая своего максимума при наличии трубно-перитонеального фактора [3,6,7,8,9]. Примерно у 37% пациенток с ХЭ в анамнезе отмечаются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов. [2,5,12,13].

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ХЭ и профилактике репродуктивных потерь, до сих пор ведутся поиски новых методов лечения, направленных на преодоление антибиотикорезистентности, элиминацию возбудителя и восстановление репродуктивной функции. Эффективность традиционных схем лечения ХЭ до настоящего времени, по данным ряда авторов [1,4,10,11], не превышает в среднем 58-67%. Это побуждает к поиску более эффективных методов лечения.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения хронического эндометрита, ассоциированного с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии.

Материалы и методы

На базе женской консультации ГБУЗ НО «Городская больница №33» Ленинского района г. Н.Новгорода и кабинета «Стандарт здоровья» на базе ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» г. Н.Новгорода проведено обследование 110 женщин репродуктивного возраста с ХЭ, имевших в анамнезе течении 3 месяцев лечебно-диагностические выскабливания полости матки после неудачных попыток беременности. Средний возраст обследуемых женщин составил 30,9±4,4лет. Все женщины были сопоставимы по социальному статусу и клинико-анамнестическим данным.

Всем пациенткам было проведено общепринятое клиническое обследование, с целью определения характера микробной колонизации и обнаружения инфекционного фактора в полости матки, цервикального канала и влагалища.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на 5 – 7 день менструального цикла на аппарате LOGIQP6 (США) с помощью мультичастотноготрансвагинального датчика с частотой 4 – 11МГц. При УЗ диагностике хронического эндометрита использовали критерии, разработанные Демидовым В,Н. в 1993 году: повышение эхогенности и неровный контур эндометрия, неравномерное расширение полости матки, неоднородная структура эндометрия, неровность  линии  смыкания эндометрия передней и задней стенок матки, газообразные пузырьки в полости матки, гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия, расширение вен миометрия более 3мм и параметрия более 5мм. Доплерометрическое исследование сосудов матки проводилась во вторую фазу менструального цикла в период «окна имплантации» (на 22-24 дни). Оценивались кривые кровотока правой и левой маточных артерий по следующим показателям: индекс резистентности (IR=0,83), пиковый индекс (PI=2,3), сисиоло- диастолический индекс (S/D=7,5), максимальная и минимальная скорости кровотока (Vmax= 13,8 и Vmin=4,0 см/сек).

Все женщины, в зависимости от метода лечения хронического эндометрита были разделены на 2 группы (основная, n=60 и контрольная, n=50). В результате полученных данных мы сочли целесообразным пациенток основной и контрольной групп разделить на подгруппу с бактериально – ассоциированным ХЭ (IAn=24 и IIAn=36) ибактериально – вирус – ассоциированным ХЭ (IBn=20 и IIBn=30) соответственно.

Всем пациенткам, с бактериально – ассоциированным ХЭ назначалась этиотропная антимикробная терапия.    Применялись: юнидокс-солютаб 100 мг 2 раза в день 14 дней и аугментин 1,0 г. 2 раза в день 14 дней. Местно использовали свечи далацин 7 дней по 1 свече во влагалище на ночь, затем - пробиотики: экофемин по 1 капс. 2 раза 14 дней. Назначались системные противогрибковые препараты: дифлюкан 150 мг на 6 и 13 дни антибиотикотерапии. При обострении генитального герпеса применяли валтрекс 500 мг 2 раза в день 10 дней. При наличии цитомегаловируса применяли ферровир 1,5% раствор 5 мл в/м 10 дней через день.

Пациенткам основной группы (IA и IB подгруппы) совместно с традиционной терапией, дополнительно применялся метод низкочастотной электромагнитной терапии (ЭМТ) с помощью аппарата «Биомедис М» (Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/03495 от 17.09.2013 ООО НПК «Биомедис» г. Москва). На аппарате устанавливалась программа с учетом возбудителя. Пациентка располагалась сидя, аппарат устанавливался на уровне малого таза женщины на расстоянии не более 50см (максимальная длина распространения волны). Курс ЭМТ состоял из 6 процедур. Каждая процедура состояла из основных программ, подобранных для каждого конкретного вида возбудителя и дополнительной детоксикационной программы.

Контрольное обследование проводилось по окончанию лечения  через 1 месяц на 9-11 дни менструального цикла.Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета прикладных программ StatSoftStatistica 6.1 (США). Результаты считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждения

Таблица 1

Динамика величины эндометрия у пациенток IA и IIA подгрупп

 

Показатель	I А подгруппа         n=24			II А подгруппа        n=20			р – различия между подгруппами, χ2
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
М-эхо I фаза м.ц. (мм)	5,94±0,26	6,86±0,18	0,005	5,88±0,24	6,62±0,29	0,005	0,110
М-эхо II фаза м.ц. (мм)	9,9±0,23	12,78±0,54	0,028	9,84±0,36	12,5±0,46	0,023	0,345

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

В IA и IIA подгруппах уровень М-эхо достоверно повысился в I и II фазы менструального цикла (р<0,05). Существенных различий в величие эндометрия между IA иIIA подгруппами не наблюдалось (р>0,05).

Таблица 2

Динамика величины эндометрия у пациенток     IВ иIIВ подгрупп

 

Показатель	I В подгруппа        n=36			II В подгруппа        n=30			р – различия между подгруппами, χ2
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
М-эхо I фаза м.ц (мм)	5,86±0,26	6,8±0,26	0,043	5,84±0,24	6,0±0,26	0,045	0,005

М-эхо II фаза м.ц. (мм)

9,82±0,25

13,63±0,19

0,028

9,75±0,26

11,32±0,54

0,027

0,024

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

Уровни М-эхо достоверно повысились  не только в IB и IIB подгруппах (р<0,05), но и имели достоверно высокие значения после лечения в IB подгруппе, по сравнению со IIB подгруппой (р<0,05).

Таблица 3

Динамика структуры эндометрия у пациенток IA и IIA подгрупп

 

Показатель	I А подгруппа         n=24			II А подгруппа        n=20			р – различия между подгруппами, χ2
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия	6(25%)	1(4,2%)	0,041	4(20%)	1(5%)	0,151	0,895
Неровность линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки	7(29,2%)	1(4,2%)	0,02	6(30%)	1(5%)	0,037	0,895
Газообразные пузырьки в полости матки	4(16,7%)	0(0%)	0,037	2(10%)	0(0%)	0,147	-
Диффузно- очаговые и кистозные изменения в субэндомет- риальной зоне миометрия	11(45,%)	2(8,3%)	0,002	10(50%)	3(15%)	0,018	0,488
Расширение вен миометрия>3 мм и параметрия>5 мм.	9(37,5%)	1(4,2%)	0,02	8(40%)	2(10%)	0,028	0,445

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

В IA подгруппе все показатели структуры эндометрия достоверно снизились после применения метода ЭМТ, совместно с традиционной терапией ХЭ (р<0,005). Во IIA подгруппе достоверно снизились такие показатели, как неровность линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки (5%, р=0,037), диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия (15%, р=0,018) и расширение вен миометрия>3 мм и параметрия>5 мм (10%, р=0,028).Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия и газообразные пузырьки в полости матки      после проведенного лечения существенно не изменились (р>0,05).

Таблица 4

Динамика структуры эндометрия у пациенток IВ и IIВ подгрупп

 

Показатель	I В подгруппа        n=36			II В подгруппа        n=30			р – различия между подгруппами χ2
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия	11(30,6%)	3(8,3%)	0,017	10(33,3%)	6(13,3%)	0,243	0,169
Неровность линии смыкания и асимметрия эндометрия передней и задней стенок матки	14(38,9%)	2(5,6%)	0,075	12(40%)	7(23,3%)	0,372	0,036
Газообразные пузырьки в полости матки	7(19,4%)	0(0%)	0,011	6(20%)	4(13,3%)	0,707	0,024
Диффузно- очаговые и кистозные изменения в субэндомет- риальной зоне миометрия	16(44,4%)	3(8,3%)	0,002	15(50%)	9(30%)	0,114	0,023
Расширение вен миометрия>3 мм и параметрия>5 мм;	13(36,1%)	3(8,3%)	0,014	12(40%)	8(26,7%)	0,273	0,047

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

Мы выяснили, что все показатели структуры эндометрия в IB подгруппе, где дополнительно с традиционными методами лечения применялась ЭМТ, снизились с достоверными различиями (р<0,05). Во IIB подгруппе, где ЭМТ не применялась, изменения структурных показателей эндометрия произошли без существенных различий (р>0,05). Достоверное снижение показателей в IB подгруппе, по сравнению со IIBподгруппой наблюдалось во всех случаях (р<0,05), кроме частоты встречаемости гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия (р=0,169).

Таблица 5

Динамика показателей доплерометрии ПМА у пациенток IA иII А подгрупп

 

Показатель	I А подгруппа         n=24			II А подгруппа        n=20			р – различия между подгруппами
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
IR	0,85±0,2 2	0,70±0,23	0,002	0,86±0,23	0,72±0,3	0,002	0,215
PI	2,64±0,1 5	2,15±0,25	0,01	2,62±0,14	2,29±0,2 6	0,01	0,444
S/D	5,7±0,15	4,07±0,1	0,0005	6,2±0,16	4,3 ±0,18	0,0004	0,817
Vmin (см/сек)	2,6±0,14	3,59±0,16	0,034	2,59±0,12	3,24±0,17	0,031	0,058
Vmax (см/сек )	12,0±0,1	14,2±0,1	0,005	11,9±0,13	13,82±0,17	0,005	0,844

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

Все показатели кровотока по ПМА у пациенток IA и IIA подгрупп достоверно изменились после проведенного лечения (р<0,05). Динамика уровней кровотока в IA подгруппе, по сравнению  со IIA подгруппой, во всех случаях произошли без достоверных различий (р>0,05).

Таблица 6

Динамика показателей доплерометрии ЛМА у пациенток IA и IIA подгрупп

 

Показатель	I А подгруппа         n=24			II А подгруппа        n=20			р – различия между подгруппами
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
IR	0,85±0,24	0,71±0,22	0,002	0,86±0,23	0,71±2,3	0,002	0,813
PI	2,61±0,16	2,14±0,25	0,02	2,68±0,14	2,37±0,26	0,04	0,413
S/D	5,8±0,15	4,0±0,3	0,0005	6,0 ±0,16	4,4±0,38	0,0004	0,652
Vmin (см/сек)	2,58±0,14	3,59±0,36	0,032	2,59±0,12	3,24±0,37	0,03	0,858
Vmax (см/сек )	12,01±0,12	14,2 ±0,14	0,0005	12,0±0,12	13,9 ±0,18	0,005	0,746

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

У пациенток IA и IIA подгрупп наблюдалось достоверные изменения всех показателей кровотока по ЛМА (р<0,05). Достоверной динамики уровней кровотока между IA и IIA подгруппами не наблюдалось ни в одном из представленных случаев (р>0,05).

Таблица 7

Динамика показателей доплерометрии ПМА у пациенток IВ иIIВ подгрупп

 

Показатель	I В подгруппа        n=36			II В подгруппа        n=30			р – различия между подгруппами
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
IR	0,87±0,02	0,74±0,01	0,001	0,86±0,15	0,84±0,05	0,147	0,041
PI	2,8±0,15	2,14±0,14	0,03	2,88±0,18	2,47±0,18	0,585	0,044
S/D	6,72±0,09	5,1±0,29	0,0005	6,88±0,08	6,32±0,18	0,084	0,005
Vmin (см/сек)	2,41±0,24	3,19±0,22	0,0003	2,43±0,23	2,67±0,25	0,061	0,0004
Vmax (см/сек)	11,3±0,26	13,5±0,27	0,0001	12,3±0,25	12,8±0,24	0,074	0,0001

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

Мы выяснили, что все показатели кровотока по ПМА достоверно изменились только у пациенток IB подгруппы, где наряду с традиционным лечением был применен метод ЭМТ (р<0,05). Во IIB подгруппе динамика допплерометрических данных произошло незначительно (р>0,05).

Показатели кровотока в IBподгруппе, после проведенного лечения, во всех случаях имели достоверные различия по сравнению со IIB подгруппой (р<0,05).

Таблица 8

Динамика показателей доплерометрии ЛМА у пациенток IВ иIIВ подгрупп

 

Показатель	I В подгруппа        n=36			II В подгруппа        n=30			р – различия между подгруппами
	До лечения	После лечения	р*	До лечения	После лечения	р*
IR	0,86±0,04	0,72±0,01	0,001	0,87±0,15	0,85±0,05	0,225	0,043
PI	2,78±0,15	2,17±0,14	0,045	2,82±0,18	2,59±0,18	0,686	0,044
S/D	6,82±0,07	5,04±0,25	0,0005	6,86±0,07	6,55±0,14	0,088	0,005
Vmin (см/сек)	2,46±0,24	3,22±0,23	0,0003	2,49±0,27	2,66±0,23	0,071	0,0003
Vmax (см/сек)	11,4±0,28	13,4±0,26	0,0001	12,2±0,24	12,5±0,26	0,074	0,0002

р*- критерии достоверности различий между пациентками одной подгруппы (р<0,05).

 

Все показатели кровотока по ЛМА достоверно изменились только в IB подгруппе (р<0,05), тогда как во IIB подгруппе эти изменения наблюдались без существенных различий (р>0,05).

Показатели доплерометрии вIB подгруппе после лечения достоверно различались с показателями IIB подгруппы во всех представленных случаях (р<0,05).

Вывод:

Включение ЭМТ в комплексном лечении ХЭ с бактериальной и бактериально-вирусной ассоциацией у пациенток  основной группы (IA и IB подгруппы) позволило улучшить показатели кровотока в маточных артериях: IR снизился на 18% и 17,8%, PI – на 28% и 24%, S/D – на 28,6% и 23,5%, Vmin увеличилась на 38% и 32,3%, Vmax – на 18,3% и 18%.

Список литературы

 

1 .Мальцева, Л.И. Хронический эндометрит и тазовая боль / Л.И. Мальцева, Г.Р. Смолина, Е.Ю. Юпатов // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2012. – Т. 6, вып. 3. – С. 23 – 27.

2 .Таболова, В.К. Влияние хронического эндометрита на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С.17 – 22. 3.Тапильская, Н.И. Хронический эндометрит – субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза / Н.И.Тапильская, С.А. Карпеев, И.В. Кузнецова // Гинекология. – 2014. – № 1. – С. 104 – 109.

4 .Чеботарев, В.В. Выбор оптимальных препаратов в эмпирическом лечении воспалительных заболеваний органов малого таза / В.В. Чеботарев, О.Б. Тамразова, Е.В. Дзанаева, Н.В. Чеботарева // Практическая медицина. – 2011. – № 49. – С. 77 – 79.

5 .Чертовских, М.Н. Оптимизация предгравидарной подготовки больных с неудачными программами ВРТ при бесплодии / М.Н. Чертовских, С.И. Кулинич //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2013. – № 2 (90), часть 2. – С.83 – 86.

6 .Шуршалина, А.В. Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему / А.В. Шуршалина //ConsiliumMedicum (женское здоровье). – 2011. – Т. 13, № 6. – С. 36 – 39.

7.   Шуршалина, А.В. Морфо-функциональная перестройка эндометрия в «окно имплантации»/ А.В. Шуршалина, Т.А. Демура // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 7 – 2. – С. 9 – 13.

8.   Шуршалина, А.В.Воспалительные заболевания органов малого таза: современная тактика терапии / А.В. Шуршалина // Здоровье женщины. – 2012. – № 1(67). – С. 105 – 106.

9.Юрасов, И.В. Воспалительные заболевания органов малого таза: Современные аспекты тактики / И.В. Юрасов, Т.Ю. Пестрикова // Дальневосточный мед. журнал. – 2013. – №1. – С.130 – 133.

10. Юрасов, И.В. Антимикробная терапия при воспалительных заболеваниях органов репродуктивной системы у женщин / И.В. Юрасов, Е.А. Юрасова // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. – № 2. – С. 105 – 1-8.

11.Jaiyeoba, O. Recommendation andnationale for the treatment o inflammаtory disease/ O. Jaiyeoba, G. Lazenby, D.E. Soper// Expert Rev Anti Infect Ther.– 2011.–№ 9(1). – P.61 – 70.

12.156.Cicinelli, E. Prevalence of chronic endometritis in repeated in plained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / E. Cicinelli, M. Matleo, R. Tinelli, A. Lepero [et al] // Hum. Reprod. – 2015. – Vol. 30, № 2. – P. 323 – 330.

13.Cicinelli, E. Prevalence of chronic endometritis in repeated in plained implantation failure and the IVF success rate after antibiotic therapy / E. Cicinelli, M. Matleo, R. Tinelli, A. Lepero [et al] // Hum. Reprod. – 2015. – Vol. 30, № 2. – P. 323 – 330.