Краниовертебральная область человека неразрывно связана со структурами черепа в целом, вписываясь в общую закономерность проистекающих здесь процессов [1, 2, 3]. Вследствие сложности своего строения эта область является местом большого количества анатомических вариаций – аномалий и дисплазий [4]. Но при этом возникает вопрос, в каком случае следует думать об аномалии развития, а где изменения могут быть обусловлены вариантами анатомической нормы, характерными для вида в целом?

Одним из основных критериев в диагностике патологических состояний является болевой синдром. Боль - это один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, чаще всего обусловленным сосудистыми нарушениями, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки [5, 6, 7].

Подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериальной гемодинамики мозга и лишь в единичных работах изучалась роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний. Тем не менее, исследования последних лет, направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на вены как на активную часть круга кровообращения.

В структуре венозных дисциркуляций в головном мозге значительное место занимают состояния, связанные с механическими затруднениями оттока крови из полости черепа - они могут быть как интра- так и экстракраниальными. Эти изменения могут возникать и вследствие перенесенной родовой травмы, механизм которой был подробно изучен и описан А.Ю. Ратнером и его школой [3]. Кроме того, причинами нарушения интракраниального венозного оттока могут являться анатомические предпосылки, обусловленные асимметрией развития костных структур основания черепа. Подобные проблемы волновали многих исследователей, в частности многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов были посвящены развитию и росту структур основания черепа, морфологии каналов и отверстий основания черепа (Шоломянцев-Терский О.С. 1968; Шадлун Р.Д. 1969; Манукян Л.Х. 1971; Moss M.L. 1959; Stramrud L. 1959; Moore W.J. 1981; Ljng J. et al 1989; Bastianini A. et al 1985; Marinrovic S. et al 1987; Long J., Issing P. 1989). Но при этом, приводимые в этих работах данные, недостаточно полно отражали все стороны морфологии отверстий наружного основания черепа [3] и везде прослеживалась тенденция изолированного подхода.

Отдельно, в связи с близким расположением к магистральным сосудистым структурам крупных нервных стволов и их окончаний, уместно вспомнить не имеющий в настоящее время клиническое применение синдром Костена, который включал в себя боли в области височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), иррадиирущие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы; ограничение движений; нарушение слуха; гиперестезию кожи; шум при открывании рта. При наличии общих иннервационных путей, их механическое раздражение на уровне асимметрично суженных костных каналов основания черепа, может обуславливать тактильные, двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы и как следствие этого - кинетические изменения со стороны ВНЧС. В последствие такие изменения вполне могут быть причиной формирования артрозов ВНЧС [8].

В целом нерешенность многих вопросов, связанных с ухудшением самочувствия пациентов при отсутствии явно выраженных анатомических изменений на уровне основания черепа и краниоцервикального перехода, а также отсутствие стройной теории, объясняющей эти состояния, побуждают в более широком аспекте взглянуть на обозначенную область и прилежащие к ней костно-артикулярные структуры.

С целью уточнения рентгенологической картины интракраниального венозного оттока и состояния костно- артикуляционных структур черепа методом компьютерной томографии (КТ) было обследовано 1800 пациентов. Распределение больных по полу было примерно одинаковым, составив 973 (54,06%) лиц мужского и 827 (45,94%) женского пола. В возрастном аспекте все пациенты были распределены на 5 групп – дети в возрасте до года, до 5- ти лет, до 10-ти лет, дети и подростки в возрасте до 18-ти лет и лица старше 18-ти лет. В этих группах были определены средние показатели размеров костных каналов яремных отверстий и яремных вырезок, а также проведен раздельный анализ частоты асимметрии по данным КТ.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту, ширине яремной вырезки на уровне борозды сигмовидного синуса, внутреннего и наружного диаметров костного канала яремной вены с 2-х сторон.

Возраст     Ширина синусов		До года	С 1 до 5 лет	С 6 до 10 лет	С 11 до 18 лет	Старше 18 лет
Яремная вырезка (для детей до года каменистая щель)	справа	2,03±0,93	4,24±1,18	5,42±1,45	6,26±2,62	7,47±2,11
	слева	2,05±0,91	3,37±1,42	4,21±1,55	4,77±2,41	6,44±2,48
Яремный канал изнутри (для детей до года	справа	2,03±0,93	4,25±1,02	6,43±2,09	7,10±2,32	9,57±2,32

каменистая щель)	слева	2,05±0,91	3,76±1,31	5,09±2,07	6,20±2,54	7,21±2,45
Яремный канал снаружи (для детей до года каменистая щель)	справа	2,03±0,93	5,29±1,11	6,91±2,17	9,09±2,50	9,84±2,59
	слева	2,05±0,91	4,13±1,35	5,60±2,33	6,35±2,25	7,24±2,96

Р <0,01

Таблица 2  

Распределение больных по возрасту и состоянию яремных отверстий.

Возраст   Данные КТ	До года	С 1 до 5 лет	С 6 до 10 лет	С 11 до 18 лет	Старше 18 лет	Всего
Расширение яремного отверстия справа	-	72 (4,0%)	216 (12,0%)	384 (21,3%)	264 (14,7%)	936 (52,0%)
Расширение яремного отверстия слева	-	24 (1,3%)	108 (6,0%)	144 (8,0%)	84 (4,7%)	360 (20,0%)
Симметричное развитие к-стой щели, яр. отверстий	36 (2,0%)	96 (5,4%)	60 (3,3%)	204 (11,3%)	108 (6,0%)	504 (28,0%)
Итого	36 (2,0%)	192 (10,7%)	384 (21,3%)	732 (40,6%)	456 (25,4%)	1800 (100%)

 

Применительно к возрасту было отмечено, что всего дети и подростки в возрасте до 18-ти лет составили 1344 наблюдения (74,67%). В результате асимметрия яремных отверстий с разницей показателей более 2 мм в этой группе была выявлена в 948 наблюдениях (70,54%). У остальных пациентов диаметры костных отверстий были сопоставимы с 2-х сторон или разница в асимметрии составила менее 2 мм, и поэтому они условно были определены нами как симметричные. Подобные наблюдения составили 396 пациентов (29,46%).

У пациентов с асимметричным строением яремных отверстий 64,45% случаев составили лица с разницей показателей более 4 мм (611 пациентов), при этом на стороне с большим диаметром яремного отверстия имело место уменьшение объема костной ткани в области задней стенки барабанной полости и нижних отделов суставной ямки ВНЧС. И у этих же обследуемых больных в 167 случаях (27,33%) были выявлены признаки, характеризующие асимметричное строение или положение со стороны головок нижней челюсти, что в свою очередь может быть расценено как начальные проявления артроза ВНЧС. Кроме того, 311 пациентов (32,81%) без явно выраженных костных изменений на уровне суставных головок предъявляли жалобы на неприятные ощущения, боль, щелкающие звуки в области ВНЧС при кинетических нагрузках.

У пациентов с симметричным или практически симметричным строением яремных отверстий из 396 больных только в 18 (4,54%) случаях были отмечены признаки, характеризующие начальные проявления артроза ВНЧС, при этом все эти больные были старше 10 лет. Еще 25 пациентов (6,31%) отмечали неприятные тактильные ощущения в околоушной и щечной области.

Особый интерес представляли дети в возрасте до года (36 пациентов) поскольку у них яремные отверстия как таковые не определялись, а в их проекции наблюдалась затылочно-каменистая щель, равномерно прослеживаемая с 2-х сторон. Суставные отростки у этих больных так же были сопоставимы с 2-х сторон. В сравнении следует заметить, что асимметричное строение костно-артикуляционных структур основания черепа наблюдалось только у детей старше 3-х летнего возраста, тогда как основную массу составили дети и подростки в возрасте с 10-ти до 18-ти лет.

Применительно к стороне преобладания следует добавить, что у 672 пациентов (70,89%) наблюдали асимметричное расширение яремных отверстий и яремных вырезок справа и только у 276 (29,11%) слева.

В группе больных в возрасте старше 18 лет (456 наблюдений) асимметрия яремных отверстий имела место у 348 пациентов (76,32%), из них у 247 (70,97%) разница в диаметрах составляла 4 мм и более.

Сопоставляя имеющуюся информацию о состоянии яремных отверстий и яремных вырезок в этой группе

больных с элементами строения ВНЧС было установлено (как и в случае наблюдения за детьми), что асимметричное расширение яремного отверстия во многом сочеталось с уменьшением объема костной ткани со стороны прилежащих задних отделов стенки барабанной полости и височно-нижнечелюстной ямки, а у 213 пациентов (61,21%) сопровождалось костными изменениями со стороны суставообразующих элементов нижнечелюстного комплекса. Тактильные же ощущения и щелкающие звуки при движении нижней челюсти были отмечены у 296 больны, что составило 85,06% всех наблюдений в этой группе.

Из оставшихся 108 пациентов с симметричным строением яремных отверстий признаки артроза ВНЧС были отмечены только у 18 больных (16,66%), а проявления дисфункции ВНЧС в виде кинетических и тактильных изменений у 29 пациентов, составивших 26,85% наблюдений.

Анализируя полученные результаты исследования, было отмечено, что на момент рождения, все обозначенные костные структуры черепа имеют симметричное строение, асимметрия же формируется в более поздние сроки жизни под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В наибольшей степени таким фактором может являться родовая травма, когда происходит компрессия костно-хрящевого матрикса на одной из сторон. В дальнейшем вследствие трофических нарушений эта область может отставать в развитии. Наличие асимметрии со стороны яремных отверстий основания черепа носит более частый характер, нежели указано в литературных источниках и вполне может являться фактором, предрасполагающим, как к дисциркуляторным нарушениям, так и к формированию артрозов со стороны ВНЧС.

Таким образом, можно предположить, что выявленные закономерности в асимметрии развития костных структур черепа носят устойчивый, распространенный характер и способствуют формированию некоторых патологических состояний, связанных как с сосудистыми нарушениями, так и формированием дегенеративно- дистрофических изменений со стороны ВНЧС.

 

Список литературы

1.     Авдеев А.Г. Томография черепа / А.Г. Авдеев – Л.: Медицина. 1965 – 195 с.

2.     Рабухина Н.А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев – М.: Медицинское информационное агентство, 1999 – 452 с.

3.     Палатов А.Е. Состояние кровообращения и микроциркуляции при краниовертебральной патологии у детей и подростков: Дисс. … канд. мед. наук. – М.: 1999 – 244 с.

4.     Галимбиевская Т.А. Рентгенодиагностика вариантов, аномалий и пороков развития краниовертебральной области: клинико-рентгенологические и рентгено-функциональные исследования: Дисс. … канд. мед. наук.– М.: 1986 – 216 с.

5.     Колосова О.А. Головные боли / О.А.  Колосова,  А.М. Вейн // Consilium Medicum (неврология, ревматология) – 2004, Т. 2, № 12 – С. 499 - 501

6.     Улицкий Л.А. Головная боль / Л.А. Улицкий, М.Л. Чухловина – СПб.: ПИТЕР, 2000 – 256 с.

7.     Кадыков А.С. Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли / А.С. Кадыков, С.Н. Бушенева // Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия – 2004, Т.12, № 22 – С. 1252 – 1255

8.     Байков Д.Э. Комплексная лучевая диагностика артрозов височно-нижнечелюстных суставов: Учебно- методическое пособие. / Д.Э. Байков, Ф.Ф. Муфазалов, Л.П. Герасимова и др. - Уфа, издательство Башгосмедуниверсите-та, 2001 – 22 с.