Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ОСОБЕННОСТИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Авторы:
Город:
Пятигорск
ВУЗ:
Дата:
07 апреля 2016г.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) считается заболеванием XXI века и является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Гастроэзофагеальный рефлюкс в качестве самостоятельной патологии впервые был описан в 1879г. немецким врачом-терапевтом H. Quinke, и на данный момент ВОЗ трактует ГЭРБ, как «хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений».

На современном этапе в связи с активным ростом частоты выявления данной патологии, разнообразной этиологией и «многоликостью» проявления, развитием серьезных осложнений (пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода, пептические язвы и др.) сменился угол зрения на актуальность данной проблемы. Кроме того, при динамичном росте постановки диагноза ГЭРБ одновременно прослеживается тенденция к уменьшению заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом длительная консервативная терапия ГЭРБ в ряде случаев не дает желаемого эффекта, и требуется хирургическое лечение, что делает задачу по решению разносторонних проблем, связанных с ГЭРБ, более значимой.

Наиболее актуальными на сегодняшний день являются вопросы по: установлению этиологии ГЭРБ, расшифровке механизмов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера  (рассматривается как основное звено патогенеза), составлению эпидемиологической картины, ранней диагностике пищевода Баррета, клинической оценке эффективности лечения и сокращению числа рецидивов.

В патогенезе ГЭРБ рассматривается несколько факторов, но ведущим из них является кислотозависимое состояние, поскольку именно соляная кислота выступает основным триггером развития заболевания и главного его симптома - изжоги и эзофагита. Однако хорошо изучено, что каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера или увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления. Перистальтика пищевода играет решающую роль во времени взаимодействия кислоты со слизистой пищевода, поэтому ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая частота или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. У большей части пациентов эта дисфункция, как правило, сопровождается замедленным восстановлением рН в дистальном отделе пищевода после каждого эпизода рефлюкса.  Нарушение  клиренса пищевода развивается вследствие комбинации двух механизмов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода и снижения секреции слюны, оказывающей нейтрализующее действие. Кроме того, одним из механизмов развития ГЭРБ может стать и снижение функции антирефлюксного барьера. Значительное увеличение секреции соляной кислоты желудка существенно повышает риск возникновения ГЭРБ [1].

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, теофиллин), хирургическое вмешательство или пневмокардиодилатация.

Безусловный интерес представляет вопрос о влиянии Нelicobacter рylori на развитие ГЭРБ, и в настоящее время отсутствуют данные. свидетельствующие о ее влиянии на развитие ГЭРБ.

Клиническая картина ГЭРБ имеет весьма многообразные проявления. Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с данной патологией, в основе которой лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

ГЭРБ может являться основной причиной болевого синдрома за грудиной. Эти боли по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей (симптом «non-cardiac chestpain»). Они обусловлены спазмом пищевода, купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой, ходьбой. В результате эзофагокардиального  рефлекса может возникать аритмия. Такая картина приводит к ошибочной постановке диагноза ишемической болезни сердца у достаточно большого количества больных.

Часто бронхолегочные проявления (хронический кашель, пневмония, бронхообструкция, бронхиальная астма), как за счет прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей, могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обуславливать недостаточную эффективность лечения, прежде всего, бронхиальной астмы. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает ее течение в 25% случаев.

Существует целый спектр и ЛОР-проявлений ГЭРБ: синуситы, дисфония, ларингит, контактная гранулема, фарингит, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок. Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, грубый лающий кашель - это результат заброса желудочного содержимого в гортань - «отоларингологическая маска ГЭРБ». Патологический рефлюкс может являться причиной хронического ринита, рецидивирующих отитов, оталгии.

У ГЭРБ имеется и стоматологический синдром, проявляющийся поражением зубов, вследствие повреждения зубной эмали агрессивным желудочным содержимым. У таких больных выявляется кариес, халитоз, дентальные эрозии. В редких случаях может развиться афтозный стоматит.

Анемический синдром возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий или язв пищевода, возникает гипохромная железодефицитная анемия.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти. Среди основных осложнений ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевод и пищевод Баррета, который включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Он является предраковым состоянием.

Следовательно, диагноз ГЭРБ строится только на комплексной клинико-инструментальной оценке симптомов. Кроме того, необходима дополнительная консультация врачей-специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача.

Эпидемиология. ГЭРБ имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин, однако, по мнению ряда авторов, эзофагит у мужчин встречается в 2 раза, а пищевод Баррета - в 10 раз чаще.

При беременности вероятность развития ГЭРБ повышается, и более 50% беременных женщин испытывают

изжогу.

ГЭРБ значительно чаще встречаются среди лиц белой расы (обзор результатов 15 эпидемиологических исследований), особенно у жителей Северной Америки и Европы (10-20%), и реже отмечается у населения Африки и Азии (5%) [6].

В целом в РФ в 2014 г. уровень заболеваемости органов пищеварения составил 11867,8 случаев на 100 тыс. населения. За последние 5 лет темпы ежегодного роста находились в пределах 5,0% [3]. Точные статистические данные по распространенности ГЭРБ в стране отсутствуют, поскольку широкомасштабных эпидемиологических исследований, охватывающих все  регионы, до сих пор не  проводилось. В России было проведено всего 2 крупных многоцентровых эпидемиологических исследования, посвященных данной теме: МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюксной болезни в России»). Первая часть исследования МЭГРЕ (2003г.) касалась Восточного административного округа Москвы. Установлено: частая изжога (1 раз в неделю и чаще) беспокоила 17,6% пациентов, частая отрыжка наблюдалась у 17,5%. Распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6%.

Вторая часть (2006-2007 гг.) - проводилась в 6-ти городах РФ: Санкт-Петербурге, Красноярске, Кемерово, Саранске, Казани и Рязани. Результаты показали, что изжогу в той или иной мере испытывают около 50% жителей этих городов, а клинические признаки, характерные для ГЭРБ, встречаются у 12-15% населения и чаще у женщин, а не мужчин, как было указано выше [4].

На основании исследований сделан вывод о том, что изжогу в той или иной мере испытывает значительная часть россиян, но практикующие врачи и пациенты недооценивают ее значение. Больные в основном лечатся самостоятельно, а врачи недооценивают последствия изжоги и нерационально проводят лечение ГЭРБ [7].

Исследование АРИАДНА (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпиДемиологическое исследование взрослого городского НАселения) было проведено в 11 крупнейших городах России и показало, что распространенность изжоги среди пожилой части населения выше (61,87%), чем в группе лиц моложе 60 лет (59,29%) [5,8].

Данные Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) свидетельствуют о распространенности ГЭРБ в РФ среди взрослого населения в пределах 40-60%. Эти люди постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу. У пациентов в 12-16% случаев выявляется различной степени выраженности эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год.

Стриктуры пищевода отмечаются до 23%, кровотечения - в 2% случаев. У пожилых людей (старше 80 лет) и лиц, перенесших операции, желудочно-кишечные кровотечения, эрозии и язвы пищевода встречаются гораздо чаще (21% и 25% соответственно). Пищевод Баррета развивается примерно у 15-20% больных с эзофагитом, аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, и у 6% в год - при дисплазии высокой степени [1].

Для нас представляло интерес изучение степени распространенности ГЭРБ в отдельном регионе - Ставропольском крае. Но поскольку таких исследований в крае не проводилось, соответственно отсутствуют и статистические данные, поэтому была сделана попытка ориентироваться на показатели заболеваемости органов пищеварения.

Изучение заболеваемости органов пищеварения в Ставропольском крае в 2014 г. показало, что ее уровень составил 6072 чел. на 100 тыс. населения при первичной заболеваемости – 1195 случаев на 100 тыс. населения. Средний темп роста за последние 5 лет составил 6,5%. У взрослых среди этой патологии, по данным статистики, преобладают язва желудка и 12-перстной кишки.

Подростки 15-17 лет, как оказалось, в 1,6 раза чаще (9894 на 100 тыс.), чем взрослое население страдают от заболеваний органов пищеварения, но при этом темпы роста у них за аналогичный период снизились на 5,4%. Впервые выявлено заболевание в 2014г. у 3362-х подростков.

Особенно настораживающим фактором явилось распространение данной патологии у детей до 14 лет, при снижении темпа роста за 5 лет на 0,1%, средний показатель составил 8244 случая на 100 тыс. населения, что превышает уровень заболеваемости среди взрослых в 1,4 раза. Первичный диагноз поставлен у 4511-ти детей.

Характерно, что вновь выявленные случаи заболеваний желудочно-кишечного тракта у подростков и детей значительно превышают таковые у взрослых – в 2,8 и 3,8 раза соответственно. В общей структуре заболеваемости у них болезни органов пищеварения находятся на 5-6 местах - по 3-3,2%. Наиболее высокие показатели обеспечивают гастриты, дуодениты и болезни желчевыводящих путей. Учитывая обозначенное выше соотношение заболеваемости органов пищеварения и ГЭРБ, можно предположить и высокие показатели распространенности изучаемой патологии среди этих групп [2].

По результатам проведённого медико-гигиенического ранжирования  за последние 10 лет по 18 нозологическим формам заболеваний в ряде административных районов Ставропольского края отмечены высокие уровни показателей и негативные тенденции по заболеваемости органов пищеварения. Среди территорий с наиболее высоким  уровнем  указанной заболеваемости (предположительно  и ГЭРБ) населения выделяются: у взрослых – Курский, Новоселицкий и Степновский районы, а также г.Невинномысск. По заболеваемости у подростков лидируют – г.Невинномысск, Степновский, Кировский и Александровский районы. В г.Невинномысск, Александровском, Кировском и Новоалександровском районах отмечены и самые высокие показатели заболеваемости органов пищеварения у детей (0-14 лет). Объяснить такое явление пока сложно, но предположительно, неблагоприятными экологическими условиями в этих районах.

Таким образом, изучение эпидемиологии ГЭРБ показало определенные трудности с проведением статистических исследований в отдельных регионах, а также в целом высокий уровень заболеваемости органов пищеварения среди всех групп населения на примере одного региона – Ставропольского края.

 

Список литературы

1.      Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. // Клинические рекомендации по диагностике и лечению.- М., 2014. - 30 с.

2.      Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Ставропольском крае в 2014 году» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.гospotrebnadzor.ru>doc/gd/doklad14/ (дата обращения 21.12.15).

3.      Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.static-0.rosminzdrav.ru (дата обращения 21.12.15).

4.      Еремина Е.Ю. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по г.Саранску / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева // Медицинский альманах.- 2009.-№1 (6).- С. 53-55.

5.      Исаков В.А. Анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого и городского населения (АРИАДНА) / В.А. Исаков // Журнал экспериментальной и клинической гастроэнтерологии.- 2008.- № 1. - С. 20–30.

6.      Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: Восток и Запад / В.А. Исаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. -2004. - № 5. - C. 2–6.

7.      Лазебник  Л.Б.  Общество  против  изжоги  /  Л.Б.  Лазебник,  Д.С.  Бордин,  А.А.  Машарова  // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - № 4.- С. 5–10.

8.      Морозов С.В. Распространенность изжоги у пожилых пациентов городских амбулаторно-поликлинических учреждений в России / С.В. Морозов, Е.С. Ставраки, В.А. Исаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010.- Вып. 12.- С.17-23.