02 февраля 2016г.
Введение.
Одним из нерешенных вопросов в лечении язвенных гастродуоденальных геморрагий до сих пор остается профилактика рецидива кровотечения, которое возникает у 12-35% больных при дуоденальной язве и более чем у 40% - при желудочной [1]. При этом доля больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения среди всех умерших от язвенного гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%, а послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре достигает 14,8-50% [1].
В последние десятилетия развитие ангиографической техники, появление современных эмболических агентов расширили роль интервенционной радиологии в лечении больных с кровотечением из гастродуоденальных язв. Эмболизация может являться единственным вариантом лечения пациентов в крайне тяжѐлом состоянии, у которые практически отсутствует шанс перенести оперативное вмешательство [8, 9].
За рубежом опубликованы исследования, подтверждающие целесообразность такого подхода и высокие технические и клинические показатели успеха, достигающие при транскатетерой эмболизации 91-100% [2, 3, 4, 5, 6, 7].
В России данный метод профилактики и остановки гастродуоденального кровотечения язвенного генеза не получил широкого распространения.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности эндоваскулярного гемостаза у больных с желудочным язвенным кровотечением при высоком риске рецидива кровотечения и высоком риске летального исхода.
Материал и методы исследования.
Нами проведен анализ результатов лечения 27 пациентов с язвенным желудочным кровотечением, находящихся на стационарном лечении в НИИ СП Склифосовского и ГБУЗ ГКБ №64 с 1991г. по 2014г., которым была выполнена ангиография и попытка транскатетерной эмболизации левой желудочной артерии с целью профилактики рецидива геморрагии.
Всем пациентам при поступлении проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией источника кровотечения и эндоскопическим гемостазом (при необходимости). У всех больных риск рецидива кровотечения по шкале СПРК [1] был равен или превышал 17 баллов (вероятность рецидива 30% и более), а тяжесть состояния превышала 30 баллов SAPS–II. Возраст пациентов варьировал от 28 до 84 лет (средний возраст составил 60,1 год). Соотношение мужчин и женщин 1,7:1 (17:10). У 18 больных (66,7 %) выявлено более двух сопутствующих заболеваний.
Язвенный дефект локализовался по малой кривизне у 18 человек (67 %), по задней стенке у 7 человек (26 %), в кардиальном отделе у 2 пациентов (7 %). Размеры язвенного дефекта варьировали от 5х8 мм до гигантских язв. В 19 случаях (70,4%) диаметр язвенного дефекта составлял 20 и более мм. В зависимости от интенсивности кровотечения при поступлении пациенты распределились следующим образом: 3 человек с кровотечением Forrest 1А (11,1%), 21 пациент с Forrest 2A, 2B (77,8%), и 3 больных с Forrest 2С (11,1%).
В 55,6% случаев при первичной ЭГДС выполнен гемостаз. У 6 пациентов проводили (40 %) аргоноплазменную коагуляцию с инъекцией адреналина, у 7 пациентов (46,7%) инъекцию адреналина и в 2 случаев (13,3%) произведена клеевая апликация.
После успешно выполненного эндоскопического гемостаза больным проводили восполнение кровопотери, комплекс медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапии, динамическую ЭГДС. В качестве антисекреторной терапии использовали антагонисты Н2–рецепторов, а с 2005 года ингибиторы протонной помпы, вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течении минимум трех суток.
Показанием к транскатетерной эмболизации являлись:
1. Клиническая и лабораторная картина массивной кровопотери сопровождающейся нестабильной гемодинамикой (систолическое артериальное давление <100 мм рт ст, частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту, условная кровопотеря более 20% объѐма циркулирующей крови
2. Высокий риск рецидива кровотечения, оцениваемый по шкале СПРК
3. Тяжѐлое состояние больного (более 30 баллов по SAPS II).
Всем 27 больным в течение 48 часов от момента поступления выполнялась целиакография с эмболизацией левой желудочной артерии (AGS). Катетеризация проводилась через трансфеморальный и трансбрахиальный доступы. Во время целиакографии использовались катетеры типа Siemens I и II 5FR, 6FR при трансфеморальном доступе. Катетеры типа Cobra при трансбрахиальном доступе. Селективную артериографию выполняли путем селективной катетеризации truncus celiacus и продвижением катетера в arteria gactrica sinistra (AGS). Экстравазации контраста не наблюдали ни в одном из случаев. Основными ангиографическими признаками кровотечения являлись: гиперваскуляризация исследуемой зоны, спазм и перекаллибровка сосудов, а также руководствовались данными ЭГДС. В качестве эмболизата в 11 наблюдениях использовали микроэмболы PVA фирмы COOK размерами 300 – 500 мкм и 500-700мкм, у 11 больных желатиновую гемостатическую губку (Ивалон).После вмешательства в месте пункции проводили мануальный компрессионный гемостаз. Оценку результатов проводили по техническому успеху (прекращение кровоснабжения в зоне эмболизации) и клиническому успех (отсутствие рецидива кровотечения в течение 30 суток после эмболизации или до оперативного вмешательства, выполненного в отсроченном порядке).
Результаты и обсуждение.
Технический успех при эмболизации достигнут в 22 случаях (81,5%). В 5 (18,5%) случаях эмболизацию выполнить не удалось. У трех пациентов из-за анатомических особенностей не удалось катетеризировать AGS, в одном случае она отходила единым стволом с левой печеночной артерией от truncus celiacus. У одного пациента AGS анастомозировала конечными ветвями с arteria lienalis. В последних двух случаях эмболизация не проводилась из-за высокого риска ишемии печени или селезенки соответственно. Осложнений после транскатетерной ангиографии и эмболизации мы не наблюдали.
Клинический успех достигнут у 19 человек (86,4%).
Умер один больной через сутки после транскатетерной ангиографии. Причина смерти явилась ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз на фоне гипертонической болезни. Признаков рецидива кровотечения не выявлено.
Шестеро пациентов после успешной эмболизации после стабилизации состояния были подготовлены к оперативному лечению и оперированы в сроки от 6 до 13 суток после остановки кровотечения. Всем им выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Из шести оперированных больных умер один. Причиной смерти послужила тяжелая кардиологическая патология. Пятеро пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии и в течение 30 суток рецидива кровотечения.
Рецидив кровотечения после технически успешной эмболизации наблюдали у 3 больных (13,6%). Повторные кровотечения возникали на 2, 3 и 5 сутки от проведения эмболизации. Рецидивов кровотечения после использования микроэмболов PVA мы не отмечали. Все рецидивы возникали после эмболизации желатиновой губкой.
Во всех случаях при рецидиве кровотечения пациенты оперированы. У двух больных послеоперационный период без осложнений, пациенты выписаны. Один пациент с тяжелой сопутствующей патологией умер в раннем послеоперационном периоде (причина смерти - полиорганная недостаточность).
Таким образом, летальность в группе больных после успешно проведенного эндоваскулярного гемостаза составила 13,6%. При этом в одном случае причина смерти непосредственно была связана с рецидивом кровотечения.
Таким образом, транскатетерная эмболизация у соматически тяжѐлых больных с высоким риском возникновения рецидива кровотечения позволила снизить частоту повторного кровотечения и общую летальность до 13,6%.
Эмболизация является безопасным и эффективным способом лечения гастродуоденального язвенного кровотечения с высокими техническим (81,5%) и клиническим (86,4%) успехом. Оперативное вмешательство, как правило, выполняют пациентам, у которых кровотечение не удалось остановить консервативными и малоинвазивными способами (эндоскопический гемостаз, транскатетерная эмболизация). В связи с этим в выработке тактики лечения у больных данной группы важен междисциплинарный подход, с участием реаниматологов, эндоскопистов, хирургов и интервенционных радиологов. Широкое внедрение ангиографических методов диагностики и лечения больных с язвенными кровотечениями приведѐт к улучшению результатов оказания помощи данной группе пациентов.
Список литературы
1. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Мороз В.А. Гастодуоденальные кровотечения. - М.: Издательство БИНОМ, 2015. - 232 с.
2. Ichiro I., Shushi H., Akihiko I., Yasuhiko I., Yasuyuki Y. Empiric transcatheter arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers: efficacy and complications. J Vasc Interv Radiol. 2011;22:911-916.
3. Jae H.J., Chung J.W., Jung A.Y., Lee W., Park J.H. Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate. Korean J Radiol. 2007;8:48-56.
4. Lang E.K. Transcatheter embolization in management of hemorrhage from duodenal ulcer: long-term results and complications. Radiology. 1992; 182:703-707.
5. Lee C.W., Liu K.L., Wang H.P., Chen S.J., Tsang Y.M., Liu H.M. Transcatheter arterial embolization of acute upper gastrointestinal tract bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:209-216
6. Loffroy R, Guiu B, D‘Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krausé D. Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:515-523.
7. Loffroy R, Guiu B. Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers. World J Gastroenterol. 2009;15:5889-5897.
8. Mirsadraee S., Tirukonda P., Nicholson A., Everett S.M., McPherson S.J. Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic review. Clin Radiol. 2011;66:500–509.
9. Shin Ji Hoon Recent Update of Embolization of Upper Gastrointestinal Tract BleedingKorean J Radiol. 2012 Jan- Feb; 13(Suppl 1): S31–S39.
