СТРУКТУРА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЛЕТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) входит в тройку наиболее часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости в развитых странах [3]. Ежегодно во всем мире более 1,5 млн. пациентов проходят через этап хирургического лечения ЖКБ, уступая по количеству выполненных оперативных вмешательств лишь герниопластике и аппендэктомии [2]. Постоянное совершенствование технологий хирургического лечения ЖКБ, широкое внедрение в хирургическую практику высокоинформативных методов диагностики и совершенствование периоперационной системы аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4-5 % уровня [4], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями летальность достигает 7-13% и более [1].
Цель исследования. Провести клинико-эпидемиологическое определение распространенности летальных осложнений среди пациентов различных возрастных групп, перенесших хирургическое лечение острого холецистита.
Материалы и методы. В основу исследования положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с острым холециститом разных возрастных групп с проведением структурного анализа причин развития летального исхода на стационарном и амбулаторном этапах у 2343 пациентов. В исследование включались пациенты старше 18 лет, поступившие в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом «Острый холецистит». Контрольная точка исследования: развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.
Из исследования исключены пациенты с диагностированными на момент поступления острым и подострым периодами инфаркта миокарда, признаками нарушения мозгового кровообращения, онкологическими процессами в панкреатогепатодуоденальной зоне, с острой и терминальными стадиями хронической почечной недостаточности, в том числе, получающие заместительную почечную терапию, а также пациенты в токсикогенной или соматогенной стадиях острых экзогенных отравлений.
Число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 1265 (54%) человек, лица пожилого и старческого возраста – 1078 (46%) соответственно. Средний возраст обследованных пациентов составил 57,48±13,74 лет. Из них 260 мужчин (11,1%) и 2083 женщин (88,9%).
Всем вошедшим в исследование пациентам проведены различные виды холецистэктомий в срочном и плановом порядке. При этом у 1333 (56,89%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у 588 (25,09%) пациентов – холецистэктомия из минидоступа, у 422 (18,01%) пациентов выполнена открытая холецистэктомия.
Результаты. Стационарный этап хирургического лечения закончили 2160 (92,2%) пациентов, летальность на стационарном этапе составила 2,6% (62 пациента). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 5,2% (121 пациент) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность по достижению контрольной точки исследования составила 7,8% (183 пациента).
Анализ структуры летальности продемонстрировал, что наиболее частой причиной летального исхода является острый инфаркт миокарда – 3,03% (71 пациент). На втором месте стоят причины, связанные с осложнениями хирургического лечения острого холецистита, развитием эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, декомпенсацией хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), которые для удобства статистической обработки объединены в группу – другие причины (48 пациентов, 2,05%). На третьем месте среди причин летальности стоит развитие пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP – health care-associated pneumonia) – 34 (1,45%) пациента. Также среди причин, имеющих статистическую значимость были выявлены тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – 24 (1,02%) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 6 (0,26%) пациентов.
При проведении дальнейшей статистической обработки полученных результатов все пациенты были условно разделены на пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) и пожилого и старческого возраста (после 60 лет). В обеих группах была определена структура летальности на стационарном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи.
Среди пациентов трудоспособного возраста на стационарном этапе преобладали причины летальности, объединенные в условную группу «другие причины» - 12 (41%) пациентов. В то время как на амбулаторном этапе летальных исходов, зарегистрированных от данной группы причин не было, что свидетельствует о достоверном увеличении относительного риска на стационарном этапе в 16 раз (RR 16,667; (95% ДИ 1,04 до 265,85) р=0,0465). Необходимо отметить, что довольно часто на стационарном (9 (31,03%) пациенов) и амбулаторном (11 (57,9%) пациентов) этапах лечения причиной летальности становится тромбоэмболия легочной артерии. Полученные данные мы связываем с предположительно недостаточным уровнем применения антиагрегантной терапии в данных возрастных группах пациентов.
Редкими причинами летальности на стационарном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи у лиц трудоспособного возраста оказались острый инфаркт миокарда (ОИМ) – 4 (13,8%) пациента на стационарном этапе и 7 (36,8%) – на амбулаторном этапе, а также острые нарушения мозгового кровообращения - 1 (3,4%) и 1 (5,3%) пациент соответственно.
Анализ причин летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста выявил превалирование ОИМ – 14 (42,4%) пациентов на стационарном и 46 (45,1%) на амбулаторном этапах оказания медицинской помощи. На втором месте - НСАР – 10 (30,3%) и 21 (20,6%) пациентов соответственно.
Оценка суммированной частоты встречаемости летальных исходов на стационарном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи пациентам с острым холециститом продемонстрировало статистически достоверное многократное увеличение риска гибели пациентов трудоспособного возраста от ТЭЛА (RR 14,06; (95% ДИ 5,062 до 39,06) р<0,0001), более чем в 3,5 раза от НСАР (RR 3,67; (95% ДИ 1,17 до 11,46) р=0,0251), двукратное – от ОИМ (RR 1,93; (95% ДИ 1,116 до 3,368) р=0,0187) (Табл.1).
                                                                                                                            Таблица 1

 Относительный риск развития летального исхода в группах пациентов трудоспособного, пожилого и старческого возраста на стационарном амбулаторном этапах

Таким образом, ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с острым холециститом различных возрастных групп с проведением структурного анализа причин развития летального исхода на стационарном и амбулаторном этапах у 2343 пациентов продемонстрировал преобладание в структуре летальности среди лиц трудоспособного возраста ТЭЛА с многократным статистически достоверным увеличением относительного риска развития данного осложнения по сравнению с лицами пожилого и старческого возраста (RR 14,06; (95% ДИ 5,062 до 39,06) р<0,0001). Среди причин летальности лиц пожилого и старческого возраста статистически значимо увеличивался относительный риск гибели данной группы пациентов по сравнению с лицами трудоспособного возраста от НСАР (RR 3,67; (95% ДИ 1,17 до 11,46) р=0,0251) и ОИМ (RR 1,93; (95% ДИ 1,116 до 3,368) р=0,0187).

Список литературы

1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых. Клиническая геронтология, 2008, 4, С.30-33
2. Ветшев П.С. Холецистокардиальный синдром - миф или реальность / П.С. Ветшев, П.В. Ногтев // Хирургия. - 2005. - №3. - С.59-64.
3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М., Виодар, 2006. С.55
4. Ермолов A.C., Гуляев A.A. Острый холецистит: современные методы лечения // Лечащий врач. - 2005. - № 2 - С. 16-18.