07 апреля 2016г.
Проблема рецидивов паховых грыж чрезвычайно актуально. По данным статистики, рецидив заболевания наблюдается практически у каждого 10-го оперированного пациента по поводу паховой грыжи (11-35%). Значительные трудности возникают при лечение больших и рецидивных пахово-мошоночных грыж. У этой категории больных возникают проблемы при обработке грыжевого мешка, а также при выборе способа пластики грыжевых ворот. В настоящее время, во многих клиниках разных стран имеется снижение частоты выполнения герниопластик с использованием собственных тканей пациентов. Аутопластические способы паховых герниопластик не обеспечивают высокой эффективности хирургического лечения паховых грыж. Частота рецидивирования заболевания при использовании данных способов хирургической коррекции паховых грыж в среднем достигает 12-15% [1-2]. Также в настоящее время всеми хирургами признано, что основной причиной рецидива при герниопластике является выраженное натяжение тканей, гипотрофия мышц и апоневроза, высокое внутрибрюшное давление, гнойные осложнения в послеоперационном периоде [3-8].
Основные причины рецидивов:
Первой групе причин рецидивов относятся. (причины существующие до операции)
1. Долгое грыженосительство, поздняя операция при наличии значительных изменеий тканей паховой области. Чем доьше существует грыжа, тем более глубокие морфологические изменения в паховом канале, тем чаще возникают рецедивы в послеоперационном периоде;
2. Пожилой возраст больного. Прогрессирующие дегенеративние изминения в тканях паховой области;
3. Наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления; (гипертрофия предстателной железы, хронические запоры, хронически бронхит, кашель и др.)
4. Недостаточное обследование и санация больного перед операцей с оставлением в организме очагов инфекции;
Второй группе причин рецидивов относятся. (причины, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения)
1. Неправильный выбор метода операции без учета патогенетических условий оброзование грыжи, например укрепление при прямых и рецидивпых грыжах толька передней стенки пахового канала.
2. Грубые дефекте оперативной техники; недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение ее во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке не всей толщи мыщц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.
Третьей группе причин рецидивов относятся; (причины, возникшие в послеоперационном периоде).
1. Воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи, гематомы);
2. Ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец;
3. Тяжолая физическая работа в позднем послеоперационном периоде
4. Игра на духовых инструментах
5. Повторные трудные роды
6. Кашель при хроническом бронхите (курильщики).
Материал и методы:
В нашей клинике разработан и успешно применяется способ обработки грыжевого мешка при больших пахово-машоночных и рецидивных паховых грыжах по методу клиники. По этой методике выполнено 15 операций. Осложнений не было. Это методика позволяет значительно снизить травматичность операции и количество послеоперационных осложнений.
У этой категории больных для более надежного закрытие грыжевого дефекта, нами разработан и применяется способ пластики стенки пахового канала с одновременным профилактическим укреплением бедренного канала и паховой связки полипропиленовой сеткой. При
этом достигается несколько целей: при
этом полипропиленовая сетка укладывается на дефект задней стенки в начале накладывается два шва фиксируюшиех полипропиленовую сетку надкостнитце лонной кости и ее гребню, при этом укрепляется бедренный канал. Дале полипропиленовая сетка подшивается медиально и сверху к поперечной мышце и поперечной фации. Латерально к паховой связке. при этом укрепляется дефект задней стенки пахового канала и укрепляется паховая связка, затем край внутренная косой мышцы подшивается к полипропиленовой сетке в проекции паховой связки, далее свободный латеральный край полипропилеовой сетки укладывается сверху внутренной косой мышцы и фиксируется, при этом ликвидируется паховый промежуток без натяжения тканей. формируется и укрепляется внутреннее паховое кольцо. На завершающем этапе операции накладывается швы на апоневроз наружной косой мышцы и кожи
В клинике подобным способом прооперировано 71 пациентов с хорошим ближайшими и отдаленными результатами. И он может быть способом выбора хирургического лечение больших и рецидивных паховых грыж. На этот способ получено инновационный патент №84811 №30060.
Заключение
Частота рецидивов после паховых герниопластики за изученный период (2007-2015гг) составила 7,8% при пластике по Бассини, 5,5% - по Жирару-Спосокукоцкому со швами Кимбаровского, 0% - при пластике по методу клиники (Модифицированная методика по Лихтенштейну) рецидивов не выявлено.
Разработанный
и примененный на практике модифицированная методика пластики позволил
снизить частоту рецидива в основной группе в 8,5 раза.
Значительное снижение количества послеоперационных осложнений при использовании модифицированных методик пластики: отек мошонки в 4 раза, серомы – в 1,5 раза, гематомы и инфильтрата – в 2,8 раза, нагноения – в 2,3 раза позволяет рекомендовать их как метод выбора при операциях по поводу рецидивных и больших пахово-мошоночных грыжах.
Список литературы
1.
Адамян А.А., Величенко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии. - 1999.-№ 2.-С. 41 -48.
2. Борисов А.Е.,
Митин С.Е. Проблемы
современной герниологии // Актуальные вопросы герниологии: Матер, конф. -М. - 2002. - С. 14 - 15.
3. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др. - СПб.: Предприятие ЭФА, 2002. - 416 с.
4. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский // МИА. – 2005. -384 с.
5.
Белоконев, В.И. Обоснование к применению комбинированного способа пластики при паховой грыже / В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков, З.В. Ковалева и др. // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: материалы 1-й Международной конференции / под ред. проф. В.Д. Адамяна. –М., 2008. –С. 90-91.
6.
Lichtenstein, I.L. Hernia/ I.L. Lichtenstein, P.K. Amid A.G. Shulman(eds).- 4nd ed. – Philadelphia: JB LippincjttCo, 1995. – 615p.
7. Баулин, А.В. Сравнительная оценка способов герниопластики у больных паховыми грыжами: автореф. дис. … канд. мед. наук / Баулин А.В. – Пенза. 2009. – 23 с.
8. Адамян, А.А. Пластика пахового канала по Лихтенштейну, непосредственные и отдаленные результаты / А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия, Р.Р. Альяутдинов. // Герниология. – 2005. - №4. –С. 3-7.
9.
Оскретков, В.И. Протезирующая герниопластика паховых грыж / В.И. Оскретов, В.А. Ганков, С.П. Бубенчиков // Эндоскопическая хирургия. – 2008.- №4. - С. 18-20.
