05 февраля 2017г.
Актуальность. Несмотря на совершенствование методики выполнения различных малоинвазивных вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом, остается высокой частота неудовлетворительных результатов и осложнений данных операций.
На наш взгляд одной из важных проблем является наличие в литературе крайне скудных сведений о четких показаниях и верном алгоритме при хирургическом лечении больных с острым билиарным панкреатитом. Нуждаются в конкретизации вопросы, касающиеся срочности и последо- вательности хирургического доступа, объема операции с использованием современных технологий, что послужило основанием для настоящей работы.
Цель исследования: оценить эффективность различных малоинвазивных вмешательств и улучшение результатов хирургического лечения больных с острым билиарным панкреатитом.
Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный клинический анализ результатов лечения 209 больных с острым билиарным панкреатитом за период с 2013 по 2016гг. Из их числа мужчин было 84 (40,2%), женщин 125 (59,8%). По возрасту больные распределились следующим образом: до 40 лет 28
(13,4%), 41-60 лет 48 (23%), старше 61 года - 133 (63,6%) больных. У всех больных острый панкреатит явился осложнением заболеваний желчевыводящих путей (в 107 случаях у больных имел место острый калькулёзный холецистит, в 57 случаях выявлен холедохолитиаз (в том числе вклинённый камень Фатерова соска), в 43 случаях –отмечались стриктура или стеноз терминального отдела холедоха, у 2 больных - аденома большого дуоденального сосочка). Размеры конкрементов холедоха варьировали от 3,0 до 22,0 мм в диаметре. Одиночные конкременты встречались лишь в 42% случаев. Таким образом, основным патогенетическим механизмом развития острого панкреатита у больных данной группы явилось повышение давления в билиарном дереве и панкреатическом протоке. Ведущей лечебной тактикой у данной группы больных была ликвидация внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы, восстановление проходимости большого дуоденального сосочка и восстановление адекватного оттока желчи и панкреатического сока. Для достижения вышеуказанных целей всем больным проводилась комплексная интенсивная консервативная терапия, с почасовым динамическим наблюдением в течение 24 часов. При отсутствии положительной динамики, сохраняющиеся признаки гипертензии, наличие сохраняющегося болевого синдрома, гиперамилаземии, нарастание билирубинемии и лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, решался вопрос о тактике оперативного лечения. Было прооперированно 192 больных. В большинстве случаев оперативное вмешательство проводилось в несколько этапов. Если клиника острого панкреатита приобретала доминирующий характер, то первым этапом проводилась одна из операций, позволяющих разгрузить желчевыводящие пути и ликвидировать протоковую гипертензию. Эндоскопические вмешательства выполнены у 134 больных и включали выполнение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), холедохолитоэкстракции (ХЛЭ), назобилиарного дренирования (НБД), дренирования Вирсунгова протока. У 41 больных (19,6%) выполнялись двух- и трёхэтапные эндоскопические вмешательства.
У 27 больных в качестве дренирующей операции выполнена чрезкожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС). Вторым этапом, как правило после полного стихания клиники острого панкреатита, выполнялись лапароскопическая холецистэктомя (ЛХЭ) или холецистэктомия из мини- доступа, отсроченно. В случаях, когда признаки деструкции жёлчного пузыря, нарастающая механическая желтуха имели ведущее значение, в первую очередь проводилось лечение основного заболевания – выполнялись ЛХЭ, холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитоэкстракция с обязательным наружным дренированием холедоха.
Результаты и обсуждение. Из представленных данных видно, что при дренировании жёлчных протоков предпочтение нами отдавалось эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам. В случаях, когда острый билиарный панкреатит был вызван холедохолитиазом или стенозом терминального отдела холедоха более эффективным являлось выполнение эндоскопического дренирования билиарного тракта с ликвидацией причины развития панкреатита, так как выполнение ЧЧХС не устраняло важный этиологический фактор при данной патологии, что в дальнейшем приводило к необходимости выполнения ЭПСТ, ХЛЭ. Однако, при выполнении ретроградного дренирования возникал ряд проблем. Так из 27 больных с холедохолитиазом и механической желтухой РПХГ, ЭПСТ, ЭХЛЭ, НБД были эффективны лишь в 55 (63,2%) случаях. У 12 больных (36,8%) первая попытка ХЛЭ оказалась неудачной. Конкременты не были извлечены или извлекались частично. При повторной операции через 2-4 суток у 21 больных (24,1%) удалось ликвидировать холедохолитиаз. У больных со стенозом терминального отдела холедоха ЭПСТ, НБД были эффективны у 16 (66,7%) больных. В целом применение РПХГ, ЭПСТ, НБД было эффективно в 147 (70,3%) случаях. Причинами неэффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств как правило являлись крупные размеры конкрементов холедоха (более 1 см в диаметре), протяжённые стриктуры терминального отдела холедоха, выраженный папиллит, дивертикулы Фатерова соска.
ЧЧХС явилось эффективной и безопасной альтернативой у пациентов с невозможностью выполнения ретроградного дренирования желчного дерева. Выполнение ЧЧХС у таких больных облегчало последующие эндоскопические или лапароскопические вмешательства.
Дренирование Вирсунгова протока выполнено лишь у 6 больных, которым из-за анатомических особенностей удалась лишь канюляция панкреатического протока. Данные результаты свидетельствуют о том, что основной задачей перед хирургом ставилось только наружное дренирование холедоха. Вместе с тем, на наш взгляд, выполнение ЭПСТ с разобщением жёлчного и панкреатического протоков и последующим дренированием Вирсунгова протока является очень перспективным направлением в хирургии острого панкреатита.
Из представленных данных видно, что холецистэктомия при наличии жёлчно-каменной болезни у больных с острым билиарным панкреатитом выполнялась далеко не всем пациентам, либо выполнялась в отсроченном порядке лишь после полного купирования панкреатита. Такая тактика, на наш взгляд, является ошибочной. Несвоевременное выполнение холецистэктомии после первичного РХПГ, ЭПСТ, ХЛЭ, на фоне консервативной терапии приводило к рецидиву холедохолитиаза (повторная миграция конкрементов из желчного пузыря), повторным транспапилярным вмешательствам и риску повторного развития острого билиарного панкреатита. У 41 из 209 исследованных нами больных (19,6%) выполнялись двух- и трёхэтапные эндоскопические вмешательства. При этом, у 22 больных (10,7%) причиной повторного вмешательства явилась неэффективность первого вмешательства, а у 19 больных (8,9%) причиной явилась повторная миграция конкрементов из желчного пузыря.
Выводы. Применение малоинвазивных вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом в подавляющем большинстве случаев позволяет полностью справиться с поставленными задачами: поставить точный диагноз, ликвидировать причину нарушения оттока жёлчи и панкреатического секрета, выполнить декомпрессию желчевыводящих путей, ликвидировать гнойно-септические осложнения. Всё это способствует быстрому регрессу клинических и лабораторно-инструментальных проявлений острого билиарного панкреатита. Однако, несмотря на уже многолетнее рутинное использование малоинвазивных вмешательств при патологии желчевыводящих путей, их применение не всегда эффективно. Зачастую, это связано с отсутствием до настоящего времени четких алгоритмов применения данных методов лечения, в связи с чем, необходимо продолжение исследований в данном направлении.
Список литературы
1. Бухарин А.Н., Сапанюк А.И., Сачечелашвили Г.Л. Эндоскопические технологии в комплексном лечении деструктивного панкреонекроза //Анналы хир. гепат. – 2007. – № 3.– С. 168
2. Гуломов М.Ш., Курбанов К.М.,Раджабов А.М. Эндоскопия в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита //Анналы хир. гепат. – 2007. – № 3. – С. 176 – 177.
3. Дарвин В.В., Онишенко– С.В., Ильканич А.Я. Возможности минимально инвазивной хирургии тяжелых панкреонекрозов //Анналы хир. гепат. – 2007.– № 3. – С. 178.
4. Ермолов А.С. Иванов П.А. Благовестнов Д.А. Гришин А.В. Андреев В.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита. Издательский дом Видар-М 2013- 384с
5. Ильченко А.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: возможна ли эффективная профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита? //Экспер. и клинич. гастроэнтерология. – 2008. – № 3. – С. 62–71.
