28 января 2018г.
Актуальность. Бариатрические операции находят все большее распространение хирургической практике. В настоящее время убедительно доказана эффективность различных вариантов таких операций в лечении больных ожирением, в том числе ассоциированного с метаболическим синдромом. Клиническая и социальная эффективность данных операции подтверждается не только устойчивым снижение массы тела более чем у 90% пациентов и положительной динамикой показателей «качества жизни», но и устранением таких возможных патологических синдромов сопутствующих ожирению, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, деформирующий артрозо-артрит и другое. Не случайно в ведущих центрах бариатрической хирургии в России и за рубежом ежегодно выполняются сотни таких операций [1-3]. Вместе с тем, даже этого недостаточно в условиях нынешней «эпидемии избыточного веса» [4], поэтому необходимость и возможность широкого применения бариатрических операций в клинической практике очевидна.
Настоящая работа была выполнена при поддержке Программы развития федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» на 2015 — 2024 годы в рамках реализации академической мобильности по проекту ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского».
Цель работы – разработка оптимального алгоритма внедрения в практику хирургического стационара бариатрических вмешательств, таких как продольная резекция желудка (ПРЖ) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), который может позволить обеспечить надежность и безопасность операции, снизить риск послеоперационных осложнений и в целом обеспечить удовлетворительный результат операции.
Материал и методы
В настоящее время мы имеем опыт 12 бариатрических операций:8 продольной резекции желудка - из них 6 - лапароскопических и 2 – открытых и 4 операции - БПШ по Hess-Marceau в модификации Ю.И. Яшкова [1].
Возраст больных был в пределах 36-54 года. Мужчин было 3-е, женщин - 9. ИМТ составил от 35 кг/м² до 50 кг/м².
Всем пациентам с ожирением проводилось комплексное обследование по разработанному алгоритму и соответствующая предоперационная подготовка.
Результаты и обсуждение
При подготовке к проведению бариатрических операций в клинике были проведены организационные мероприятия. Ряд сотрудников прошли стажировкув рамках обучающих семинаров общества бариатрических хирургов России в учебно-тренировочном центре Karl Storzе (Москва) и в отделении бариатрической хирургии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии. В задачи таких стажировок входило освоение новых высокотехнологичных методик хирургического лечения ожирения и метаболических нарушений с использованием различных методик бариатрических операций и изучение путей повышения их эффективности.
Лечебное учреждение при планировании внедрения бариатрических операций должно располагать также специалистами –анестезиологами , специально подготовленными для проведения обезболевания у бариатрических больных. Необходимо иметь сертифицированную для обследования больных с ожирением лабораторию, специальное оснащение и разнообразное оборудование, стойки, специальный хирургический инструментарий и другое. Важно иметь специально подготовленных для работы с бариатрическими больными кардиологов, психологов, психиатров, диетологов, рентгенологов. Учитывая необходимость пожизненного наблюдения за такими оперированными пациентами, обязательным является создание «детализированной» базы данных об этих пациентах.
Алгоритм проведения диагностических мероприятий у больных с ожирением включал комплексное обследование пациента с детальной оценкой факторов риска различных интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработку на основании этого адекватной состоянию больного программы предоперационной подготовки.
Все больные подписывали «информационное согласие» на проведение бариатрической операции.
Операции были проведены под общим интубационным наркозом. При открытых операциях предварительно катетеризировалось перидуральное пространство. Во время операции проводился мониторинг основных показателей гемодинамики и дыхания.
При лапароскопических операциях после обработки передней брюшной стенки производили разрез выше пупка влево на 2 см от средней линии для установки 10 мм видеотроакара. После его введения создавали карбоксиперетонеум объемом 2,5 литра. 2-й и 3-й порты устанавливали по обеим среднеключичным линиям примерно на 5 см ниже реберных дуг. Через них вводили граспер для хирурга и ультразвуковые ножницы. 4-й порт устанавливали по левой передней аксилярной линии у края реберной дуги для удержания желудка граспером ассистентом, а 5-й - субксифоидально влево от средней линии для печеночного ретрактора. Ультразвуковыми ножницами производилась мобилизация большой кривизны желудка от привратника (выше на 4-6 см ) до пищевода с обнажением левой ножки пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок вводили калибровочный зонд 36 френчей. Через 2-й порт вводили аппарат «Эшелон- 60» и производили 2 прошивки «зелеными» кассетами антрального отдела и тела желудка по краю внутрижелудочного зонда. До угла Гиса обычно проводили 2 прошивки «золотыми» кассетами и 1-й – «синей». Степлерная линия швов погружалась непрерывной нитью «Вилок» на всем протяжении на зонде 36 френчей и сразу меняли толстый зонд на тонкий - 14 френчей. Устанавливали дренаж 5 мм в левом подреберье. Резецированный желудок извлекали через расширенный левый порт.
При открытых операциях применяли верхнесрединный доступ с использованием ранорасширителя «Сегала» с расширенными ретракторами. Для выполнения ПРЖ его мобилизацию начинали по большой кривизне на расстоянии также 4-6 см от привратника и заканчивали в области угла Гиса как и при лапароскопической операции. Применяли ультразвуковые ножницы в режиме медленной коагуляции. Продольную резекцию мобилизованной части желудка проводили также по краю внутрижелудочного зонда с применением 4-5 кассет и последующим погружением линии аппаратного шва непрерывным атравматическим швом. В дальнейшем выполняли последующие этапы операции БПШ. После маркировки общей, билиопанкреатической и алиментарной петель пересекали тонкую и 12-ти перстную кишки, накладывали тонко-тонкокишечный и двенадцатиперстно-тонкокишечный ручные анастомозы. Тщательно ушивали все «окна». Проводили «превентивную» пластику брюшной стенки путем наложения на апоневроз непрерывного проленового шва (нить 1/0) и дополнительных узловых швов.
Послеоперационный период у всех больных протекал гладко. С 1-2 суток разрешали пить, с 3-4 – принимать жидкую пищу. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Больные при открытых операциях были выписаны в сроки 7-8 суток при лапароскопических через 3-4 дня. При контрольном обследовании в сроки до 6-18 месяцев у всех больных отмечалось прогрессирующее снижение массы тела.
Выводы
1.Использованный алгоритм внедрения бариатрических операций в практику хирургического отделения и выбранный технический вариант ПРЖ и БПШ отличаются достаточным технологическим уровнем и позволяет обеспечить надежность и безопасность лапароскопического и открытого способа вмешательства.
Список литературы
1. Яшков Ю.И. Первый российский опыт применения билиопанкреатичесого шунтирования в модификации Hess-Marceau для лечения морбидного ожирения. Анналы хирургии. 2006;2:42-48.
2. Lemanu D.P., Srinivasa S., Singh P.P., Johannsen S., MacCormick A.D., Hill A.G. Optimizing perioperative care in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2012;22(6):979–990. doi: 10.1007/s11695-012- 0648-6.
3. Wool D.B., Lemmens H.J., Brodsky J.B., Solomon H., Chong K.P., Morton J.M. Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes Surg. 2010;20(6):698–701. doi: 10.1007/s11695-010-0092-4.
4. Kavuturu S., Rogers A.M., Haluck R.S. Routine drain placement in Roux-en-Y Gastric Bypass: an expanded retrospective comparative study of 755 patients and review of the literature. Obes Surg 2012;22(1):177–181. doi: 10.1007/s11695-011-0560-5.
