ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Введение. Заболеваемость сахарным диабетом во всем мире непрерывно увеличивается. Среди причин высокой инвалидизации и смертности, сахарный диабет прочно занимает третье место после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний. Сахарный диабет (СД) был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX века [3].
Основной причиной высокой заболеваемости, госпитализации и смертности больных СД является поражение нижних конечностей [1]. По определению ВОЗ синдром диабетической стопы (СДС) - это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [2]. В основе патогенеза развития гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит диабетическая нейропатия, микро- и макроангиопатия с нарушением периферической микроциркуляции, которые увеличивают риск развития гангрены нижних конечностей в 20 раз [3, 5]. Гангрена, развивающаяся как следствие СДС, занимает первое место среди причин нетравматических ампутаций нижних конечностей [4], на долю которых приходится 50–70% общего количества ампутаций нижних конечностей [5].
Цель исследования: оценить влияние применения перфторана на динамику течения раневого процесса при лечении различных форм синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы. Проспективное, рандомизированное, когортное исследование проводилось на базе 2- го хирургического отделения ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» г.Ульяновска с 2007 по 2012 годы. В исследовании проведено наблюдение за 157 больными, которые были разделены на группу сравнения 93 (59,2%) больных, получавшие стандартный комплекс терапии и хирургического лечения и исследуемую группу 64 (40,8%) больных, получавшие в комплексе с традиционными методами внутривенные инфузии перфторана трехкратно с интервалом в два дня в разовой дозировке 200 мл с последующей инсуфляцией кислорода в течение суток.
Возраст пациентов находился в пределах от 22 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 64,5±11,5 лет. Среди них мужчин – 58 (36,9%), женщин – 99 (63,1%). Средний возраст мужчин – 61,2±12,5 год, женщин – 66,5±10,5 лет. Основное количество пациентов составили возрастную группу от 51 до 80 лет – 144 (91,7%).
В зависимости от характера и глубины поражения тканей стопы по классификации Wagner F.W. (1979), выявлено следующее структурное распределение: Wagner 0 – 20 (12,74%), Wagner 1 – 10 (6,4%), Wagner 2 – 17
(10,8%), Wagner 3 – 28 (17,8%), Wagner 4 – 48 (30,6%), Wagner 5 – 34 (21,7%).
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей выявлен у 92 (58,6%) пациентов с СДС. Структурное распределение по формам синдрома диабетической стопы: нейроишемическая форма – у 112 (71,3%) пациентов, нейропатическая форма – у 24 (15,3%), нейроостеоартропатическая форма - у 21 (13,4%).
В ходе исследования были проанализированы данные полученные по состоянию магистральных сосудов и микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных исследуемой группы и группы сравнения. Объективная оценка состояния сосудов нижних конечностей при исследовании показывает наличие признаков облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у 92 человек (58,6%), но значимых различий в группе сравнения и исследуемой группе не выявлено (Табл.1, 2).
                                                                                                                             Таблица 1

 Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей у больных исследуемой группы и группы сравнения *

* р > 0,05
                                                                                                                             Таблица 2
Динамика показателей лопаточно-плечевого индекса в группах

Из 98 (62,4%) прооперированных пациентов у 42 (43,8%) раны зажили первичным натяжением. Вторичное заживление ран наблюдалось у 86 (54,8%) пролеченных пациентов.
При оценке эффективности очищения раневой поверхности в исследуемой группе нами выявлено, что очищение ран от гнойно-некротических масс, уменьшение гиперемиии и инфильтрации краев раны наступало на 6 сутки у большего количества пациентов 9 (42,8%). Нами выявлено клинически значимое более раннее очищение раневой поверхности по сравнению с группой получающей стандартную терапию 1 (5,9%), ОШ 12,0 (95% ДИ от 1,3331 до 108,0217; р = 0,0267). В дальнейшем отмечено сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение последующих 9 суток.
При оценке эффективности грануляционной фазы нами выявлено, что на 9 сутки в исследуемой группе у большего количества пациентов 8 (38,1%) наблюдалось клинически более раннее появление грануляционной ткани по сравнению с группой получающей стандартную терапию 1 (5,9%). ОШ 9,8462 (95% ДИ от 1,0867 до 89,2136; р = 0,042).Процесс регенерации протекал более активно, появившиеся грануляции имели мелкозернистый характерный, насыщенно-малиновый цвет, с блестящей поверхностью, при незначительном повреждении грануляции обильно кровоточили. Сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение 9 суток.
При оценке эффективной эпителизации раневой поверхности нами выявлено, что на 11 сутки в исследуемой группе у большего количества пациентов 9 (42,9%) имелось клинически более выраженная краевая эпителизация раневой поверхности по сравнению с группой получающей стандартную терапию 2 (11,7%). ОШ 5,625 (95% ДИ от 1,0174 до 31,0984; р = 0,0477). Эпителий нарастал на поверхность грануляции в виде голубовато-белой каймы. Сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение 8 суток.
Результаты клинических исследований гнойных ран у больных нейроишемической формой СДС демонстрируют, что разработанный нами способ медикаментозной терапии обладает выраженной лечебной эффективностью, приводит к сокращению сроков лечения гнойных ран у пациентов с нейроишемической формой СДС.
В группе сравнения процесс очищения протекал более медленно, грануляции были вялыми, медленно заполняли полость раны, нередко теряли зернистую структуру и приобретали синюшный или бурый оттенок, эпителизация начиналась в более поздние сроки.
При оценке характера течения фазы очищения в исследуемой группе с нейропатической и нейроостеоартропатической формой СДС не продемонстрировало статистически значимой разницы в динамике процесса по сравнению с группой получающей стандартную терапию.
Оценка изменений неврологического сенсомоторного дефицита у пациентов с нейроишемической формой СДС продемонстрировала достоверно более низкий уровень сенсомоторных нарушений между пациентами, на этапе окончания лечения, исследуемой и групп сравнении 2,1±0,3 и 3,8±0,4 (р < 0,05) баллов соответственно. В то время как, в группах пациентов с нейропатической и нейроостеоартропатической формой СДС, применение перфторана не продемонстрировало клинически значимого улучшения результатов лечения сенсомоторных нарушений между сравниваемыми группами
Проведенные исследования динамики неврологического сенсомоторного дефицита у пациентов с нейроишемической формой СДС продемонстрировало достоверно более низкий уровень нарушений болевой чувствительности 1,1±0,2 и 1,9±0,2 (р< 0,05); тактильной чувствительности 1,4±0,3 и 2,1±0,1; (р < 0,05) температурной чувствительности 1,3±0,2 и 2,1±0,2 (р < 0,05) баллов в исследуемой и в группе сравнения на этапе окончания лечения.
Применение перфторана не продемонстрировало клинически значимого улучшения результатов лечения нарушений болевой чувствительности 2,3±1,2 и 2,7±1,0 (р > 0,05); тактильной чувствительности 2,3±1,3 и 2,7±0,4 (р > 0,05); температурной чувствительности 2,3±1,1 и 2,5±0,8 (р > 0,05) баллов между сравниваемыми группами у пациентов с нейропатической формой СДС.
В группе пациентов с нейроостеоартропатической формой СДС, применение перфторана не продемонстрировало клинически значимого улучшения результатов лечения нарушений болевой чувствительности 2,4±0,6 и 1,7±0,9 (р > 0,05); тактильной чувствительности 1,7±0,9 и 1,8±0,8 (р > 0,05); температурной чувствительности1,1±1,2 и 1,5±1,2 (р > 0,05) баллов между сравниваемыми группами.
Таким образом, проведение комплексной терапии синдрома диабетической стопы в сочетании с применением перфторана у пациентов с нейроишемической формой позволяет эффективно воздействовать на динамику раневого процесса, позволяет достоверно снизить степень нарушения болевой, тактильной и температурной чувствительности баллов по сравнению с группой получавшей стандартную терапию соответственно. Применение инфузии перфторана у пациентов с нейропатической и нейроостеоартропатической формой СДС демонстрирует отсутствие статистической разницы в результатах коррекции неврологического сенсомоторного дефицита в сравниваемых группах.

Список литературы

1. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. с соавт. Осложнения сахарного диабета./Эндокринологический научный центр РАМН., Москва. – 1995. — 27 с.
2. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы // Хирургия. – 2003. - №3. – с. 85-88.
3. Международная рабочая группа по диабетической стопе /Международное соглашение по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000.
4. Мелешкевич Т.А., Гурьева И.В., Аметов А.С. Влияние периферической и автономной нейропатии на развитие диабетической ретинопатии // Диабетическая стопа: тез.междунар. симп. М., 2005. -С.122.
5. Савельев В.С. с соавт. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей // Российские национальные рекомендации. – 2009. – 90 с.