07 апреля 2016г.
Изменения системы коагуляционного гемостаза являются актуальными звеньями патогенеза многих заболеваний, травм и термических повреждений [1, 8, 9, 10, 11, 18, 20, 24]. Среди причин таких отклонений, помимо морфологических изменений, особое место занимает функциональное состояние эндотелиальных клеток сосудов [2, 4, 7, 13, 14, 17, 19]. В норме клетки эндотелия активно участвуют в поддержании равновесия свертывающей и противосвертывающей систем крови, продуцируют антикоагулянты и фибринолитики [5, 6, 12, 15]. При различных патологических воздействиях (физических, химических, биологических) на поверхности эндотелиальных клеток индуцируется экспрессия тканевого фактора [6, 19]. Появление его в большом количестве в циркулирующей крови, в основном на поверхности моноцитов, связано с большим риском развития тромбозов и тромбоэмболий [3, 16, 21, 22, 23].
Цель работы: установить изменения некоторых показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у пострадавших с отморожениями конечностей.
Материалы и методы.
Исследование проведено у 22 пострадавших с отморожениями II-IV степени верхних и нижних конечностей в разные периоды местной холодовой травмы. Пациенты с отморожениями конечностей разделялись на группы в зависимости от объема пораженных тканей в период со 2-е по 15 сутки с момента травмы. В 1-ю группу определялись пациенты с поражением холодом только пальцев. 2-ю группу составляли больные, зона поражения у которых распространялась на запястья, пястья, предплюсну и плюсну. В 3-ю группу входили пострадавшие с холодовой травмой и более проксимальных сегментов конечностей.
Для оценки состояния свертывания крови устанавливались протромбиновое время с определением МНО, АЧТВ, уровень фибриногена, тромбиновое время, содержание АТ-III, РФМК (по Балуда В.П. и соавт., 1980).
Статистический анализ проведен методом вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента с помощью пакета программ Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение.
У всех пострадавших с отморожениями регистрировались сдвиги состояния гемостаза. Причем что у пациентов с местной холодовой травмой пальцев конечностей относительно здоровых людей регистрировалось укорочение АЧТВ в 1,2 раза (p<0,01). Вместе с тем понижалось содержание антитромбина-III в 1,2 раза (p<0,01), возрастал уровень фибриногена в 1,5 раза (p<0,01) и количество РФМК в 8,2 раза (p<0,01).
При усугублении тяжести холодовой травмы прогрессировали изменения исследуемых параметров коагулограмм относительно группы контроля: отмечалось уменьшение МНО – в 1,4 раза (p<0,05), сокращение АЧТВ в 1,3 раза (p<0,001), тромбинового времени – в 1,2 раза (p<0,01). Одновременно уменьшалось содержание антитромбина-III в 1,3 раза (p<0,01), повышался уровень фибриногена в 2 раза (p<0,001), возрастало количество РФМК в 11 раз (p<0,001). У больных данной группы относительно пострадавших с отморожениями только пальцев конечностей усугублялись сдвиги показателей антитромбина-III и фибриногена.
Установлено, что в группе пациентов с наибольшим массивом пораженных холодом тканей относительно здоровых снижалось МНО - в 1,4 раза (p<0,01), укорачивалось АЧТВ - в 1,4 раза (p<0,001) и тромбиновое время – в 1,3 раза (p<0,001). При этом падало содержание антитромбина-III в 1,3 раза (p<0,001), возрастала концентрация фибриногена в 2,3 раза (p<0,001), увеличивалось число РФМК в 13 раз (p<0,001). При сопоставлении коагулологических параметров больных данной группы относительно пострадавших с минимальной тяжестью отморожений отмечалось укорочение тромбинового времени, снижение количества антитромбина-III, возрастание уровня фибриногена и количества РФМК.
Таким образом, у больных с местной холодовой травмой развивался гиперкоагуляционный синдром. При этом увеличение зоны поражения низкими температурами III-IV степени сопровождалось усугублением отклонений показателей коагулограммы. Соответственно возрастала опасность расширения участка некроза и развития тромбоэмболических осложнений.
Список литературы
1. Грипп и беременность / Т.Е. Белокриницкая, К.Г. Шаповалов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 144 с.
2. Громов П.В. Коллагенсвязывающая активность фактора Виллебранда, концентрация тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у больных с механической травмой / Громов П.В., Витковский Ю.А., Шаповалов К.Г. // Общая реаниматология. – 2009. – Т.5, №4. – С.
3. Коннов В.А. Нутритивный статус у больных с отморожениями конечностей III-IV степени / Коннов В.А., Шаповалов К.Г. // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. – 2011. – №2. – С.8-11.
4. Коннов В.А. Параметры сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза при исходной недостаточности питания у больных с отморожениями конечностей III-IV степени / Коннов В.А., Шаповалов К.Г. // Скорая медицинская помощь. – 2011. - №3. – С. 34-38.
5. Кузник Б.И., Цыбиков Н.Н. Единая клеточно-гуморальная защита организма // Тромбоз, гемостаз и реология. 2005. №2. С. 3-16.
6. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. ЧГМА, Чита, 2010. 828 с.
7. Любин А.В., Солпов А.В., Шаповалов К.Г. Агрегация тромбоцитов и лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при электротравме в эксперименте. Дальневосточный медицинский журнал. 2012. № 1. С. 112-115.
8. Трусова Ю.С., Шаповалов К.Г. Содержание цитокинов и лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии / Врач - аспирант. – 2012. – №3.2.(52) – С. 265- 269.
9. Сизоненко В.А., Михайличенко А.В., Шаповалов К.Г. Классификация и диагностика местной холодовой травмы Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008, № 3. - С. 134-135.
10. Степанов А.В. Острые нарушения функции кровообращения. Чита : ИИЦ ЧГМА, 2008. 36 с.
11. Степанов А.В. Интенсивная терапия шоковых состояний. Чита : ИИЦ ЧГМА, 2006. 24 с.
12. Степанов А.В., Цепелев С.Л., Цепелев В.Л. и др. Результаты исследования эффективности синтетического иммуностимулятора нового поколения // Фундаментальные исследования. 2012. №12 (1). С. 142-145.
13. Шаповалов К.Г., Томина Е.А., Михайличенко М.И., Сизоненко В.А., Витковский Ю.А. Повреждение клеток эндотелия и динамика цитокинов у больных в разные периоды местной холодовой травмы // Травматология и ортопедия России. – 2008. - №1. – С. 35-37.
14. Шаповалов К.Г., Михайличенко М.И., Иванов В.А., Витковский Ю.А. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. - №4. – С. 33-35.
15. Шаповалов К.Г., Томина Е.А., Михайличенко М.И., Иванов В.А., Витковский Ю.А. Содержание цитокинов в крови больных при местной холодовой травме // Мед. иммунология. – 2008. - №1. – С. 89-92.
16. Шаповалов К.Г., Сизоненко В.А., Бурдинский Е.Н. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2008. - №3. – С. 67-68.
17. Шаповалов К.Г. Патогенетические механизмы местной холодовой травмы.- Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Читинская государственная медицинская академия. Чита, 2009. - 44 с.
18. Шаповалов К.Г., Михайличенко М.И., Сизоненко В.А., Витковский Ю.А. Функциональное состояние тромбоцитов при местных холодовых поражениях // Казанский медицинский журнал. – 2008. - №5. – С. 662-665.
19. Шаповалов К.Г., Сизоненко В.А., Томина Е.А., Витковский Ю.А. Эндотелиальная секреция вазоактивных молекул при холодовой травме конечностей// Травматология и ортопедия России. – 2008. - №2. – С. 53-56.
20. Шаповалов К.Г. Роль лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, цитокинов и эндотелиальной дисфункции в патогенезе повреждения холодом / К.Г. Шаповалов, Е.А. Томина, М.И. Михайличенко, Ю.А. Витковский // Патофизиология и экспериментальная терапия. – 2009. - №1. – С. 39-40.
21. Шаповалов К.Г., Коннов В.А., Михайличенко А.В. Интенсивная терапия термических поражений: Учебное пособие. – Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2013. – 91 с.
22. Шаповалов К.Г., Трусова Ю.С., Кушнаренко К.Е. Введение в анестезиологию: Учебное пособие. – Чита: РИЦ ЧГМА, 2012 – 65 с.
23. Намоконов Е.В., Мироманов А.М., Шаповалов К.Г., Коннов В.А. Диагностика и лечение травматического шока на догоспитальном этапе: Учебное пособие. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2014. – 64 с.
24. Ханина Ю.С., Яшнов А.А., Шаповалов К.Г. Послеоперационный период у пациентов с хирургической патологией органов брюшной полости: учебное пособие. - Чита: РИЦ ЧГМА, 2014. - 73 с.
