Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

К ВОПРОСУ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

Авторы:
Город:
Батайск, Ростовская область
ВУЗ:
Дата:
05 апреля 2016г.

Анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари - хроническое системное заболевание суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и паравертебральных мягких тканях. Распространенность анкилозирующего спондилита в России, по данным эпидемиологического исследования, составляет от 0,01% до 0,09%. Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20 - 30 лет, заболеваемость анкилозирующим спондилоартритом у мужчин примерно в 5 раз больше, чем у женщин.

Хирургические операции, требующие у таких больных общего обезболивания с искусственной вентиляцией легких через интубационную или трахеостомическую трубку, относятся к операциям высокого операционного и анестезиологического риска. Резкое ограничение движений или полная неподвижность в анкилозированных суставах шейного отдела позвоночника значительно затрудняет или делает практически невозможными выполнение трахеостомии или прямой ларингоскопии с последующим введением в трахею интубационной трубки. Во время выполнения трахеостомии, попыток произвести прямую ларингоскопию с введением интубационной трубки нередко возникают осложнения – травмы мягких тканей, органов и сосудов шеи, разрушение клинком ларингоскопа зубов, травма органов и мягких тканей полости рта, глотки, гортани. Для предотвращения указанных ятрогенных травм, развития острой дыхательной недостаточности, и других, не менее грозных, осложнений трудной интубации, разработаны и применяются, у данной категории больных, альтернативные способы установки интубационной трубки в трахею для искусственной вентиляции легких: фиброоптический и ретроградная методика. Также применяются относительно недавно внедренные в отечественную клиническую практику способы ИВЛ – вентиляция с помощью ларингеальной маски и высокочастотная чрескожная транстрахеальная струйная вентиляция.

Однако, в некоторых исключительных случаях, у больных анкилозирующим спондилоартритом введение в трахею интубационной трубки с целью ИВЛ возможно выполнить с помощью непрямой ларингоскопии под местной анестезией.

Приводим собственное наблюдение. Больной Н., 75 лет, поздно вечером, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение МБУЗ ЦГБ с жалобами на резкие боли в животе, отсутствие стула 4 дня, тошноту, рвоту, общую слабость, лихорадку. В анамнезе - опухоль сигмовидной кишки. При осмотре: нормостеник, рост 184 см, вес 80 кг. Общесоматический статус – возрастные изменения сердечно-сосудистой системы. У больного выявлены симптомы кишечной непроходимости, раздражения брюшины. Обращала внимание неподвижность в суставах шейного, поясничного и резкое ограничение подвижности в грудном отделах позвоночника. Шейный и верхний грудной отделы позвоночника находились в сгибательной контрактуре, расстояние от передней поверхности грудной клетки до подбородка менее 6см. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника обнаружены: окостенение всех связок, межпозвонковых дисков, полное отсутствие щелей суставов дужек, развитие синдесмофитов, позвоночник имел вид трубчатой кости или бамбуковой палки. Больной госпитализирован в хирургическое отделение. Клинический диагноз: основной - опухоль сигмовидной кишки, осложнение - кишечная непроходимость, сопутствующий - анкилозирующий спондилоартрит.

Больному была показана срочная хирургическая операция – устранение непроходимости кишечника под эндотрахеальным наркозом с тотальной миорелаксацией. Возникла сложная ситуация: прямая ларингоскопия с введением эндотрахеальной трубки не представлялась возможной, от трахеотомии для ИВЛ через трахестомическую трубку больной категорически отказался, выполнение регионарной анестезии из-за анкилозирования межпозвонковых связок поясничного отдела позвоночника  было невозможно. Применение аппаратно-масочной анестезии было не желательно, так как она могла не обеспечить свободную проходимость дыхательных путей в течение всей операции. Другие способы ИВЛ, по техническим причинам, не могли быть использованы. На консультацию приглашен врач оториноларинголог.

На консилиуме врачей принято решение произвести интубацию трахеи больного под контролем непрямой ларингоскопии при сохраненном сознании.

Для достижения этой цели врачом оториноларигологом принято решение использовать непрямую ларингоскопию по методике Киллиана. Проведена психоэмоциональная подготовка больного. При осмотре гортани обнаружен отклонённый кзади надгортанник, гортанным ватником он отведён кпереди, осмотрены все отделы гортани, патологических изменений не обнаружено, дыхание через гортань свободное. Далее произведена поэтажная аппликационная анестезия слизистой глотки, вестибулярного и голосового отделов гортани. Затем, в области грушевидных синусов, местная анестезия ветвей верхнегортанного нерва. Для усиления эффекта местной анестезии лидокаин 10% в количестве 1,0 мл. влит внутригортанно. Выполнена интубация эндотрахеальной трубкой Portex ID 8,0мм. на проводнике. Дыхание через трубку свободное, проводится во все отделы обоих легких. По окончании операции, восстановлении спонтанного дыхания и кашлевого рефлекса – экстубирован и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

На следующий день после операции осмотрена гортань, обнаружены умеренная гиперемия и инфильтрация    слизистой    межчерпаловидного    пространства    и    голосовых    складок.    Дыхание    и  голосообразовательная функция гортани не нарушены. Через 1 месяц после выписки из хирургического стационара осмотрен врачом оториноларигологом - дыхание через гортань свободное, голос звонкий, чистый. Осложнений от предложенной методики в периоперационном периоде не отмечено. Выводы:

·       интубация трахеи под контролем непрямой ларингоскопии при сохраненном сознании является альтернативным методом, позволяющим, в определенной степени, решить проблему трудной интубации при срочном хирургическом вмешательстве у больных с анкилозирующим спондилоартритом.

·       Предложенная техника интубации позволяет полностью исключить периоперационные осложнения у пациента и стрессовую ситуацию у анестезиолога.

 

Список литературы

1.      Глумчер Ф.С. Руководство по анестезиологии: учеб. пособие / под ред. Ф.С. Глумчера, А.И. Трещинского.– Киев: Медицина, 2008. – 298 с.

2.      Махно Ю.Э., Куцеволова Н.В. Применение ларингеальной маски у больного анкилозирующим спондилоартритом / Ю.Э. Махно, Н.В. Куцеволова // Клиническая практика. – 2011. - № 1. - С. 11-14.

3.      Braun J. Ankylosing spondylitis / J. Braun, J. Sieper // Lancet. – 2007. – V. 369(9570). – Р. 1379-1390.

4.      Sieper J. The Assesment of Spondyloarthritis international Society (ASAS) Handbook: a guide to assess spondyloarthritis / J. Sieper, M. Rudwaleit, X. Baraliakos et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2009. – V. 68 (Suppl. II). – P. 1-44.