07 апреля 2016г.
Ключевые слова: воспалительные заболевания пародонта, низкоинтенсивное лазерное излучение, лазерная допплеровская флуометрия, таблицы сопряженности, логистическая регрессия
Введение.
Актуальность исследования заключается в совершенствование лечебно-профилактической помощи за счет раннего установления факта наличия заболевания тканей пародонта, его степени тяжести, распространенности, стадии и характера течения. Потому как степень воспаления, прогнозирование, исход лечения возможен при проведении своевременного и полного комплекса диагностических мероприятий [1,2,4]. Для выявления заболеваний пародонта, а в частности его начальных форм (гингивит и пародонтит легкой степени), необходимо включать комплекс точных диагностических методов способных не только фиксировать патофизиологические изменения, но и оценивать функциональное состояние органов и систем, одним из таких методов выступают ― индексная оценка, стоматоскопия, бактериоскопия, светоиндуцированная флюоресценция, лазерная допплеровская флоуметрия [5].
При этом данный выбор методов отражает сущность патогенетического механизма развития заболеваний пародонта [4,5].
Цель исследования: являлось изучение функционального состояния микроциркуляции тканей пародонта среди населения различных возрастных групп и выявление ведущей роли компонентов регулирующих тканевой кровоток у данного контингента.
Материал и методы: Основой для получения научных данных, согласно целям исследования был отобран контингент из 345 человек с хроническим генерализованным гингивитом легкой (ХГКГ лег.) и средней степени (ХГКГ ср.), хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГП лег.) в возрасте от 18 до 32 лет.
Все больные были разделены на 2 группы: 1-ой группе исследования лечение проводилось низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (НИЛИ ИК-диапазона) (60 человек) с диагнозами ХГКГ лег. (20 человек) и ХГКГ ср. (20человек), ХГП лег. (20 человек) процедуры проводились аппаратом Узор-А-2К (мощность излучения 18 Вт, частота 80 Гц при пародонтите легкой степени и 150 Гц при гингивите легкой и средней степени, импульсный режим, экспозиция 6 минут); 2-ой группе ― контроля (105 человек) с диагнозом ХГКГ лег. (33 человека) и ХГКГ ср. (35 человек), ХГП лег. (37 человек) проводилась профессиональная гигиена и было рекомендовано медикаментозное лечение ― полоскание 0,05% раствором хлоргекседина биглюконата. Исследование структурно-фукциональных изменений тканей пародонта оценивалось с помощью клинических методов диагностики: индексной оценки (индексы гигиены OHI-S, РМА, PI, Mюллеман (SBI), CPITN), простая и расширенная стоматоскопия, светоиндуцированная флюорисценция, а также лабораторные – бактериоскопия, лазерная допплеровская флуометрия.
Простая стоматоскопия проводится без окраски, а расширенная заключалась в обработке слизистой оболочки реактивом — раствором Шиллера-Писарева. Осмотр проводился с помощью стоматоскопа с увеличением в 7 раз.
Светоиндуцированная флюоресценция проводилась с помощью активатора светодиодного «LED актив 05» фирмы ООО «МЕДТОРГ+», (г. Воронеж) предварительно после окрашивания слизистой оболочки десен реактивом — раствором Шиллера-Писарева [4].
Бактериоскопическое исследование проводилось путем забора мазка из пародонтального кармана или десневой борозды. Тонким слоем без нажима распределяли его на предметном стекле, высушивали, окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего, смывали, высушивали, осматривали под микроскопом с иммерсией под увеличением 7Х90 [4].
Лазерная допплеровская флоуметрия проводилась аппаратом «ЛАКК-02» (НПП «Лазма»), оснащенным гелий–неоновым лазером («ЛГН-207 Б»); длина волны излучения 0,8 мкм, с мощностью излучения на выходе светодиодного кабеля не менее 0,3 мВт. Регистрировались амплитудно-частотные характеристики микроциркуляции тканей пародонта, с помощью преобразования Фурье (М, δ, Кv, ALF, AHF, ACF, ALF/δ, δ/ALF, AHF/δ, ACF/δ, ИФМ, ACF/М). Датчик прибора устанавливался на неподвижную слизистую в области — 16, 11, 26, 36, 31, 46 соответствующий индексу Грига-Вермильона [3,6,7].
Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Реntium 4, с помощью пакета программ Microsoft Office 2010 (Word, Ехсеl), SAS 9.3 [4].
Осуществлена проверка гипотез наличия статистически значимой связи между парами качественных признаков при проведении анализа таблиц сопряженности.
Была проведена оценка наличия многомерных связей между одной группирующей переменной и набором качественных и количественных признаков. Оценка осуществлялась с помощью метода логистической регрессии.
Результаты.
Результаты выбора значимых методов диагностики, полученные в ходе проводимого статистического анализа данных после лазеротерапии, представлены в Табл.1.
Таблица 1 Результаты анализа таблиц сопряжённости признака «срок лечения» и признаками ― индекса PI, индекса CPITN расширенная стоматоскопия, светоиндуцированная флюорисценция, бактериоскопия.
|
Название второго
признака
|
Гингивит легкой степени
(лечение НИЛИ ИК- диапазона (1 группа))
|
Гингивит средней степени
(лечение НИЛИ ИК- диапазона (1 группа))
|
Пародонтит легкой степени
(лечение НИЛИ ИК- диапазона(1 группа))
|
|
Значение
достигнутого уровня значимости
«р»
|
Величина
V-
критерия Крамера
|
Значение
достигнутого уровня значимости
«р»
|
Величина
V-
критерия Крамера
|
Значение
достигнутого уровня значимости
«р»
|
Величина
V-
критерия Крамера
|
|
индекс PI
|
–
|
–
|
–
|
–
|
<.0001
|
0.33
|
|
«расширенная
стоматоскопия»
|
<.0001
|
0.34
|
<.0001
|
0.37
|
<.0001
|
0.25
|
|
«светоиндуцирован-
|
<.0001
|
0.36
|
<.0001
|
0.36
|
<.0001
|
0.20 |
|
ная флюорисценция»
|
|
|
|
|
|
|
|
«бактериоскопия»
|
0.002
|
0.33
|
0.0002
|
0.33
|
0.001
|
0.33
|
|
индекс CPITN
|
<.0001
|
0.37
|
<.0001
|
0.37
|
<.0001
|
0.30
|
|
|
Контроль гингивита легкой
степени (2 группа)
|
Контроль гингивита
средней степени (2 группа)
|
Контроль пародонтита
легкой степени (2 группа)
|
|
индекс PI
|
–
|
–
|
–
|
–
|
1.00
|
0.00
|
|
«расширенная
стоматоскопия»
|
<.0001
|
0.20
|
<.0001
|
0.14
|
<.0001
|
0.19
|
|
«светоиндуцирован-
ная флюорисценция»
|
<.0001
|
0.26
|
<.0001
|
0.20
|
<.0001
|
0.26
|
|
«бактериоскопия»
|
–
|
–
|
–
|
–
|
1.00
|
0.00
|
|
индекс CPITN
|
<.0001
|
0.27
|
<.0001
|
0.30
|
<.0001
|
0.26
|
При проведении анализа таблиц сопряжённости признаков ― индекса PI, «расширенной стоматоскопии», «бактериоскопии», «светоиндуцированной флюорисценции» и индекса CPITN в зависимости от диагноза и метода лечения преобладало статистически значимое различие (р<0,05). В группе, лечение которой проводилось НИЛИ ИК-диапазона различия по частоте наиболее контрастны для признаков «расширенная стоматоскопия» сила связи по критерию V-Крамера равнялась 0,34; «бактериоскопия» − 0,33; «светоиндуцированной флюорисценции» −0,36; индекса CPITN −0,37. Существенная различия по частоте и силе связи свидетельствовали о высокой эффективности данных методов диагностики.
Согласно представленному Рисунку 1 по признаку «бактериоскопия» в 1 группе исследования различия по частоте
были наиболее
контрастны
для
случая
до
проводимого
лечения. Cell Chi-Square по признаку «бактериоскопия» равнялся
8,2, то есть наблюдалась большая разница между фактической и ожидаемой частотой (1,5). Сила связи по критерию V-Крамера равнялась 0,33. Различия по частоте свидетельствовали о высокой эффективности данного метода диагностики.
В группе контроля анализ таблиц сопряженности показал статистически значимые различия (р<0,05) качественных признаков «расширенной стоматоскопии» и индекса CPITN. Была отмечена также значительная сила связи между признаками по критерию V-Крамера.
Метод логистической регрессии позволил нам спрогнозировать вероятность принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. Состояние объекта оценивалось по качественному признаку «метод лечения». В качестве признаков предикторов выступали количественные признаки: индекс РМА, SBI, М, δ, Кv, ALF, AHF, ACF, ALF/δ, δ/ALF, AHF/δ, ACF/δ, ИФМ, ACF/М. Метод позволил прогнозировать результаты лечения физическим методом и выявить наиболее значимые параметры того или иного метода диагностики являющегося наиболее приоритетным.
Относительный
вклад
отдельных
предикторов выражали величиной
статистики Вальда χ2, а также
величиной стандартизированного коэффициента регрессии (Standardizet Estimat). Вероятность отнесения отдельного пациента к первой градации вычисляли, исходя из уравнения регрессии:
р=exp(β0+β1*X1+ β2*X2+…+
βk*Xk)/
1+exp(β0+β1*X1+
β2*X2+…+ βk*Xk) (6) где βi – коэффициент для регрессии предикторов Xi.
величина β0 – принято называть свободным членом (INTERCEPT) или р=exp(beta)/1+ exp(beta), где величина «beta»=
β0+β1*X1+ β2*X2+…+ βk*Xk.
В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям признака на основании уравнения логистической регрессии использовался процент правильной переклассификации (Concordant).
При оценке уравнения регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель, и на основании этого строились ROC-кривые (рисунок 2).
Была
создана модель группа «лазер» – группа «контроль» в смешанной группе мужчин и женщин, вне зависимости от возраста.
Выражение для вычисления показателя экспоненты для уравнения регрессии представлено ниже:
β =73,9574 +(–0,0151*F3) + (–15,5761*G3) + (0,9051*H3) + (–0,6263*I3) + (16,8025*J3) + (–6,3822*K3) + (–0,2567*L3)
+ (–0,691*M3)
+ (0,9488*N3) , где 73,9574 –свободный член; F3 – SBI;
G3– δ; H3– Кv; I3– ALF; J3– AHF; K3–ACF;L3 – δ/ ALF; M3– AHF/δ; N3–ACF/М;
Concordant =93,8 %;
На основе полученного набора уравнений была построена ROC-кривая для 12 последовательных шагов отбора предикторов. Площадь под ROC-кривой имеет максимальных значений из-за возможно повышенного показателя конкордации.
Вероятность отнесения обследованного к первой градации признака «лазер», вычисляется по формуле PRED1= (EXP(β))/(1+ EXP(β). Значение экспоненты определялось с помощью пакета Microsoft Excel. В данном случае
была
высока
вероятность отнесения обследованного к первой градации признака
PRED1=0,99. Соответственно, имелась вероятность его отнесения
ко
второй градации «контроль» и вычислялось это по формуле PRED2= 1– PRED1; PRED2= 0,0075. Поскольку вероятность PRED1>0,5, а вероятность PRED2<0,5, обследованный относился к первой градации – «лазер». Вероятность эффективности лечения НИЛИ ИК- диапазона для данного пациента была выше, чем проведение медикаментозного лечения.
В представленной модели предикторы распределились по значимости следующем образом (по мере увеличения значимости учета стандартизованного коэффициента регрессии):
J3– (AHF) =8.7698; G3– (δ) =–7.2601; M3– (AHF/δ) =–2.6175; K3–(ACF) = –1.1640; H3– (Кv)= 0.7956; L3
–
(δ/ ALF)= –0.7282; N3–(ACF/М) =0.4519; I3– (ALF) =–0.1814; F3 – (SBI) =–0.1209;
В данной модели наибольшую значимость имели показатели микроциркуляции (AHF) — амплитуда высокочастотных колебаний, а наименьшую информацию несли клинические индексы, возможно это было связано с погрешностью измерения, проводимой с учетом человеческого
фактора.
Выводы.
Таким образом, на основании анализа таблиц сопряженности подтверждена значимость комплекса диагностических методов
в выявлении начальных форм заболеваний пародонта, а именно методами расширенной стоматоскопии, бактериоскопии, светоиндуцированной флюорисценции, индексом CPITN. Выявление расстройств системы микроциркуляции, как при выраженности клинических симптомов, так и при их отсутствии подтверждена значимость лазерной допплеровской флоуметрии над клиническими индексами, как более точного и информативного метода. Кроме того, статистический анализ дает возможность врачу-клиницисту оценить состояние тканей пародонта и спрогнозировать исход лечения.
Список литературы
1. Барер Г.М. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение: учебное пособие / Г.М. Барер, Т.И. Лемецкая. – Москва: ВУНМЦ,1996. –86с.
2. Ипполитов Ю.А., Коровкина А.Н., Коровкин В.В. Оценка колебательных процессов микроциркуляторного русла тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: Материалы международной науч.- практ. конф.- Санкт-Петербург, 2014. –С. 64- 66.
3.
Коровкина А.Н., Коровкин В.В. Современная оценка состояния микроциркуляторно-тканевой системы пародонта // Проблемы современной медицины: актуальные вопросы: сборник трудов Международной науч. практ. конф.- Красноярск, 2014. –С. 149-152.
4.
Коровкина А.Н. Сравнительная оценка лечения начальных форм заболеваний пародонта при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения и традиционных физических факторов: автореф. дис….канд. мед. наук / Коровкина Анна Николаевна.– Воронеж, 2014. – 23с.
5.
Кунин А.А.
Физиотерапия
стоматологических заболеваний: Учеб. пос. для врачей. Воронеж, Изд-во ВГМА, 2005. 204с.
6. Современное представление о функциональных расстройствах микрогемоциркуляции тканей пародонта среди населения Калининградской области / Коровкин В.В., Коровкина А.Н. // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом: сборник научных трудов по итогам международной науч. практ. конф.- Новосибирск, 2015. –С. 149-150.
7. Неинвазивный
метод диагностики системы
микроциркуляции
применяемый в пародонтологической практике/Коровкина А.Н., Коровкин В.В. // Актуальные вопросы стоматологии - 2014: материалы
8.
Всерос. научно- практической конф.- Ростов-на-Дону, 2014- С. 42-43.
