НЕДОНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ПРОБЛЕМЫ ТЕЧЕНИЯ, РОДОРАЗРЕШЕНИЯ И РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА

Несмотря на все усилия специалистов-неонатологов, занимающихся вопросами профилактики преждевременных родов, количество их не уменьшается. Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% [1, 2]. На недоношенных приходится основная доля неонатальной смертности, и это напрямую влияет на показатели и структуру младенческой смертности, что особенно актуально в условиях современной демографической ситуации в РФ. Одной из ведущих проблем у глубоконедоношенных новорожденных является развитие дыхательных нарушений, требующих искусственной вентиляции легких [3].

Ключевым звеном патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) является дефицит сурфактанта и морфофункциональная незрелость дыхательной системы недоношенного новорожденного. В результате дефицита сурфактанта увеличивается поверхностное натяжение альвеол и снижается комплаенс легкого, что лежит в основе прогрессирования дыхательной недостаточности (ИВЛ) [5].

Клинические проявления РДСН появляются сразу после рождения или спустя 4-6 часов после него. В большинстве случаев отмечается тахипноэ (как компенсаторная реакция в ответ на уменьшение дыхательного объема и увеличение мертвого пространства), втяжение уступчивых мест грудной клетки (обусловлено увеличением внутригрудного давления с целью увеличения объема «жестких» легких), раздувание крыльев носа, стонущий выдох (также направлен на увеличение объема легких и, в частности, на увеличение функциональной остаточной емкости легких, что предотвращает коллабирование альвеол на вдохе), цианоз при дыхании атмосферным воздухом (появляется при снижении парциального напряжения кислорода в артериальной крови ниже 35-40 мм.рт. ст. и сатурации ниже 85%) [2].

В настоящее время доказано, что максимально раннее введение препаратов сурфактанта у детей со сроком гестации менее 31 недели позволяет существенно снизить летальность и уменьшить частоту эпизодов утечки воздуха в легких [4]. Профилактическим считается введение сурфактанта в первые пятнадцать минут жизни.

Целью исследования было проанализировать эффективность проведения респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) на этапе родильного зала и в дальнейшем после транспортировки в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Материалы и методы.

Исследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа за период с 1 января 2014 года по 31 декабря 2014 года. В анализ были включены 108 недоношенных новорожденных, родившихся в Перинатальном центре (из них 31 новорожденный с ЭНМТ, 77 новорожденных с ОНМТ).

Результаты и обсуждение.

По гестационному возрасту анализируемая группа распределилась следующим образом: 24-25 недель – 6,5% новорожденных, 26-27 недель – 22,2% новорожденных, 28-29 недель – 23,1% новорожденных, 30-31 недель –   29,7% новорожденных, 32 и более недель – 18,5% новорожденных (рис.1).

Было установлено, что 43,5% женщин – первобеременные. В 56,5% случаев данная беременность была повторной, из них вторая беременность была у 33% женщин и у 23% женщин третья и более. Практически у половины женщин имел место отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: 35,2% женщин в анамнезе имели медицинский аборт; в том числе: выкидыш – 21,9%, замершая беременность – 11,1% женщин.

Осложненное течение беременности отмечалось в 100% случаев. Более значимыми явились хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН), хроническая внутриутробная гипоксия (ХВУГ), внутриутробная инфекция (ВУИ) – более 44% каждая. Частота необследованных женщин составила 10,2%, а частота многоплодной беременности – 14,8%. В 9% случаев данная беременность наступила при помощи репродуктивных технологий экстракарпоральное оплодотворение (ЭКО) (Рисунок 2).

В 48,1% случаев роды были первыми, в 43,5% – вторыми и в 8,4% случаев третьими и более.

Было установлено, что в 57,4% случаев роды закончились операцией кесарева сечения, что является прогностически наиболее благоприятным  для новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, поскольку в случае самопроизвольных родов повышается риск инфицирования, усугубляется течение хронической внутриутробной гипоксии, что может привести к внутрижелудочковому кровоизлиянию (ВЖК) III-IV степени.

Доля новорожденных с ОНМТ, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии составила 64,5%, в то время как новорожденные с ЭНМТ в 80,5% (p<0,05) случаев родились в состоянии умеренной асфиксии (Рисунки 3, 4).

В связи с этим виды респираторной поддержки распределились следующим образом: в 71% случаев среди новорожденных с ЭНМТ потребовалась интубация трахеи и проведение ИВЛ сразу же в родильном зале, и лишь 29% новорожденных получали «продленный вдох» и ИВЛ через маску; новорожденным с ОНМТ, в свою очередь, лишь в 24,6% случаев потребовалось проведение ИВЛ через интубационную трубку, в 37,7% случаев – «продленный вдох» и ИВЛ через маску и 37,7% новорожденных      вообще не потребовалось респираторной поддержки в родильном зале.

Одним из этапов помощи новорожденным явилось введение сурфактанта («Куросурф»). Следует отметить, что в 7,45% случаев новорожденным с ОНМТ сурфактант не вводился, а в 40,3% – сурфактант вводился в профилактической дозе. В то время как новорожденным с ЭНМТ сурфактант вводился в 100% случаев, из них в 16,3% – в профилактической дозе.

В дальнейшем после транспортировки недоношенных детей в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) 90,3% детей нуждались в качестве респираторной поддержки нуждались в ИВЛ и лишь 9,7% – CPAP (continuous positive airway pressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях).

На основании полученных данных можно заключить, что практически все дети (ОМНТ и ЭНМТ) родились в состоянии асфиксии различной степени тяжести с более частым выявлением признаков тяжелой асфиксии у детей с ЭНМТ (80,5% против 64,5%, p<0,05), что потребовалось проведение интенсивной респираторной поддержки (интубация трахеи и проведение ИВЛ в 71,0% случаев против 24,6%, p<0,05) и введение сурфакстата в 100,0% случаев детей с ЭНМТ (в 83,7% в лечебной дозе) и в 92,6% случаев детям с ОНМТ (в 42,3% в лечебной дозе, p<0,05).

 

Список литературы

1.      Александрович Ю.С. Интенсивная терапия новорожденных. Руководство для врачей / Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2013. – 672 с.

2.      Александрович Ю.С. Интенсивная терапия критических состояний у детей: пособие для врачей / Ю.С. Александрович, К.С. Пшениснов, В.И. Гордеев. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2014. – 976 с.

3.      Вауэр Р. Сурфактант в неонатологии. Профилактика и лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных: пер. с нем. /Р. Вауэр. – М.: Мед. лит., 2011. – 96 с.

4.      Гордеев В.И., Александрович Ю.С., Паршин Е.В. респираторная поддержка у детей. Руководство для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. – 176 с.

5.      Особенности оказания медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель / Д.О. Иванов, О.Г. Капустина, Т.К. Мавропуло и др.; ред Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков. – СПб.: Информ-Навигатор, 2013. – 132 с.