СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПИНАЛЬНОЙ И ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АРТРОСКОПИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Введение. Артроскопические вмешательства на коленном суставе являются перспективным и востребованным разделом ортопедический хирургии. При их проведении с успехом используются ингаляционный наркоз, спинальная и проводниковая анестезия. Региональная анестезия обладает рядом преимуществ перед ингаляционным наркозом, обеспечивая быстрое восстановление пациентов [3].
О возрастающей популярности проводниковой анестезии при артроскопии колена свидетельствует увеличивающееся количество публикаций (см. Рисунок 1), однако она все ещѐ менее распространена, чем спинальная анестезия. Причиной этого считаются необходимость для врача иметь хорошие знания анатомии периферической нервной системы, владение техникой блокады нервов на разных уровнях, наличие специальных инструментов для выполнения блокады нервов [4].


Рис.1. Распределение публикаций по запросу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=knee+arthroscopy+anesthesia

Данные, сравнивающие проводниковую и спинальную анестезию по объективным и субъективным критериям, в отечественной литературе немногочисленны. Различная степень блокады соматических волокон при проводниковой анестезии может создавать клинические проблемы, например, возможность движений в оперируемой конечности может препятствовать работе хирурга. При спинальной анестезии не исключено возникновение ряда осложнений: асистолия, судороги, травма спинного мозга или корешков, радикулопатии, синдром конского хвоста, - которые не позволяют продолжать оперативное вмешательство [1].
Цель настоящей работы состояла в сравнении проводниковой и спинальной анестезии по критериям удовлетворѐнности пациента, удобства работы хирурга и экономическим затратам.
Материалы и методы. В 2011-2013 гг в Ростовском городском Центре травматологии и ортопедии выполнено 783 артроскопических вмешательства на коленном суставе, из них 62 – пластика передней крестообразной связки.
У 210 больных, оперированных в 2013 году, проведено проспективное контролируемое нерандомизированное исследование, сравнивавшее проводниковую и спинальную анестезии. Выбор метода обезболивания осуществлял врач - анестезиолог с учѐтом общепринятых критериев, степени освоения метода и предпочтений пациента после предоставления ему в доступной форме информации о вариантах анестезии.
Для регистрации уровня болевых ощущений использована визуальная аналоговая шкала(ВАШ) [4], которую пациенты заполняли через 2, 6, 24 часа после завершения оперативного вмешательства. При выписке из стационара пациентам предлагалось ответить на вопрос, избрали бы они вновь тот метод анестезии, под которым проведено вмешательство. Фиксировалась длительность промежутка времени до первого самостоятельного мочеиспускания и первой инъекции анальгетика по требованию пациента.
Учитывались прямые экономические затраты на проведение анестезии: стоимость препаратов для премедикации, стоимость препаратов и расходуемых материалов для собственно анестезии (местные анестетики, препараты для седации, инфузионной терапии, наборы для катетеризации вен, анестезии, иглы, шприцы, инфузионные системы, мочевые катетеры, мочеприемники). Не учитывались амортизация аппаратуры и стоимость работы персонала.
Полученные результаты накапливались в рабочей книге Excel. При обработке результатов применены методы описательной статистики и сравнения средних величин (встроенные функции Excel).
Результаты. Спинальная анестезия бупивакаином 0,5% проведена у 92 пациентов – группа «С». Проводниковая анестезия – блокада бедренного и седалищного нерва – микстом лидокаина 1% (80%) и наропина 0,5%, всего 30 мл – выполнена у 118 пациентов – группа «П». У всех пациентов проводились премедикация бензодиазепинами (0,5% 2,0 мл) и интраоперационная внутривенная седация пропофолом (1,5-2,5 мг на кг веса больного).
Демографическая характеристика пациентов и сведения об операциях и динамике ВАШ указаны в таблицах (см. Табл.1, Табл.2).

                                                                                                                             Таблица 1
Демографические и клинические характеристики групп «П» и «С»

                                                                                                                          Таблица 2
Временные характеристики, динамика ВАШ в послеоперационном периоде

Анализ нежелательных явлений, сопровождавших использованные методы анестезии показал, что группе «П» преобладали психоэмоциональные реакции, сопровождавшиеся незначительным – до 10% от исходного уровня – повышением артериального давления – 28 человек (23%). У 4(3,4%) пациентов сформировалась постпункционная гематома.
В группе «С» наиболее частыми являлись сочетания 1-2 нежелательных явлений: гипотония у 88 исследуемых – 95,7%; задержка мочи - 39 пациентов – 41,3%; брадикардия - 65 пациентов – 70,7%; боль в спине - 5 (5,4%) пациентов; головная боль – 16 (17,4%) пациентов.
Стоимость спинальной анестезии, в среднем, составила 2510 рублей, проводниковой- 1220 рублей.
Перенести повторное вмешательство под проводниковой анестезией сочли возможным 92% (108/118) пациентов, спинальную анестезию выбрали бы повторно 78% (72/92) пациентов.
Обсуждение. Результаты проведѐнного исследования позволяют утверждать, что оба метода соизмеримы с точки зрения длительности выполнения манипуляции. В ряде публикаций утверждается, что проводниковая анестезия требует более длительного времени, однако хорошие навыки еѐ выполнения обеспечивают сокращение временных затрат.
При сравнении двух регионарных методов анестезии выявлено их полное соответствие характеру оперативного вмешательства – надежная ноцицептивная защита, достаточная продолжительность действия, удовлетворѐнность пациента. Каждому методу свойственна вероятность возникновения нежелательных явлений, как правило, не требующих увеличения длительности стационарного лечения, однако риск их выше при проведении спинальной анестезии. Кроме того, при выборе спинальной анестезии требуется дополнительное обследование с целью выявления патологии позвоночника, местных изменений кожи, оценить состояние свертывающей системы крови, провести предоперационную подготовку кишечника, инфузионную терапию. Спинальную анестезию можно выполнять только в условиях операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий.
Комфортное состояние пациента после операции является фактором, который может влиять на выбор способа анестезии. При проводниковой анестезии оценка интенсивности боли ниже в течение первых 6 часов, к 24 часам эта оценка сравнивается. Зарубежные авторы приводят меньшие величины ВАШ после 24 часов, что, возможно, связано с более интенсивным использованием наркотических анальгетиков.
Как спинальная, так и проводниковая анестезия являются достаточно безопасными с точки зрения нежелательных явлений. Тем не менее, сочетание болей в спине, головных болей, гипотонии, возможно, повлияло на то, что меньшее количество пациентов выбрали бы спинальную анестезию повторно.
Итак, выбор проводниковой анестезии при проведении малоинвазивных операций (диагностическая и лечебная артроскопия) может быть преимущественным решением по критериям меньших затрат, меньшей частоты нежелательных явлений, хорошей удовлетворенности пациентов и хирургов.

Список литературы

1. Овечкин A.M., Осипов С.А. Осложнения спинальной анестезии: факторы риска, профилактика и лечение // Новости науки и техники. Серия: Медицина. Медицина катастроф. Служба медицины катастроф. 2007. № 1. С. 202 3
2. Choiniere, M. &Amsel, R. 1996, 'A visual analogue thermometer for measuring pain intensity', J Pain Symptom Manage, vol. 11, no. 5, pp. 299-311. 4
3. Hadzic A, Karaca PE, Hobeika P, et al. Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy. AnesthAnalg 2005;100:976-81. 1
4. McCarteny CJL, Choi S . Does anaesthetic technique really matter for total knee arthroplasty? Br J Anaesth 2013;111:331-3. 2