04 апреля 2016г.
Актуальность проблемы проведения комплексного интенсивного лечения отека головного мозга (ОГМ) у больных с тяжелыми формами нейроинфекций (менингита, энцефалита), обусловлена распространенностью данной патологии и прямой корреляционной зависимостью между эффективностью терапии ОГМ и исходом заболевания.
Тяжелые формы нейроинфекций в 70-80% случаев сопровождаются синдромом ОГМ, который является грозным осложнением любой интракраниальной патологии, заключающейся в диффузном пропитывании тканей мозга жидкостью из сосудистого пространства, что ведет к объемному увеличению мозга, его сдавлению и смещению (дислокации).
Основными причинами развития ОГМ следует считать:
-интоксикацию, вызванную основным заболеванием
-гипоксию
-электролитные и кислотно-основные нарушения крови
-циркуляторные расстройства.
Клинические проявления ОГМ, обусловлены нарастающим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома:
-нарушение сознания от сопора до глубокой мозговой комы
-головная боль
-положительные менингеальные симптомы
-очаговые симптомы поражения мозга
-судорожный синдром
-снижение артериального давления
-признаки разобщения коры головного мозга и подкорковых центров (плавающие глазные яблоки, расходящееся косоглазие).
Показанием для перевода детей в анестезиолого-реанимационное отделение (АРО) была тяжесть состояния обусловленная:
-общемозговой симптоматикой (головная боль, нарушение сознания, судороги, монотонный крик, выбухание большого родничка и расхождение швов);
-общеинфекционным синдромом (повышение температуры тела, озноб, вялость, бледность кожных покровов, отказ от еды и питья, приглушенность сердечных тонов, изменение частоты пульса, нестабильное артериальное давление).
Интенсивное лечение включало восстановление основных жизненно-важных функций (нормализация артериального давления и объема циркулирующей крови, внешнего дыхания и газообмена, кислотно-основных и электролитных нарушений крови).
Комплексная (патогенетическая, этиотропная, иммунозаместительная) терапия проводимая в АРО:
-адекватная респираторная поддержка, направленная на предотвращение или устранение гипоксии мозга. Показанием для начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) следует считать: нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов, неадекватное спонтанное дыхание, нарушение ритма дыхания.
ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции, что предотвращает развитие ацидоза, снижает внутричерепное давление и способствует уменьшению внутричерепного объема крови. Давление на вдохе (PIP) 15-20см. водного столба, соотношение фазы вдоха и фазы выдоха (I:E) 1:2, фракция кислорода во вдыхаемой воздушной смеси (FiO2) 50-60%, синхронизация ИВЛ путем подбора параметров вентиляции и введением больному 20% оксибутирата натрия.
- дезинтоксикация путем внутривенного введения жидкости с учетом физиологических потребностей организма и электролитного баланса. Применялись глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза, 0,9% хлорид натрия, раствор Рингера), коллоидные растворы (1,5% реамберин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма крови).
- дегидратация одновременно с инфузионной терапией. Показано применение осмодиуретиков (15% маннитол) с последующим введением через 40-60 минут салуретиков (фуросемид), а также отличный терапевтический эффект отмечен при введении онкогидрантов (10-20% альбумин ), который в отличии от маннитола не вызывает феномен «отдачи» ( возникающий из-за способности осмодиуретиков проникать в межклеточное пространство и притягивать воду).
- противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие за счет применения кортикостероидов (дексаметазон, преднизолон) в течение 3-5 суток в зависимости от регресса отека мозга.
- нейропротективная, антиоксидантная и антигипоксантная терапия путем внутривенного введения цитофлавина.
- вазоактивная нейрометаболическая терапия с использованием актовегина.
- противосудорожная терапия в остром периоде путем внутривенного и внутримышечного введения 0,5% релиума, 20% оксибутирата натрия, в последующем назначали фенобарбитал внутрь.
- ноотропное лечение (пантогам, фенибут).
- коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений организма.
- этиотропная терапия основного заболевания:
а) антибактериальные препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер (цефатоксим, меропенем, цефепим)
б) противовирусные препараты, нарушающие структуру нуклеиновых кислот вирусов (ацикловир, рибонуклеаза) и рекомбинантные интерфероны (виферон, генферон, реаферон-ЕС-липинт).
- иммунозаместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (иммуновенин, пентаглобин).
Все больные находились под непрерывным кардиомониторным наблюдением: частота сердечных сокращений, артериальное давление, термометрия, электрокардиография, сатурация кислорода (не ниже 92%). Круглосуточное наблюдение за кислотно-основным, электролитным и газовым составом крови проводилось при помощи автоматического анализатора крови при критических состояниях «Rapidpoint 500» (США).
Результаты лечения: из 34 детей поступивших в АРО, 33 ребенка после проведенного лечения ОГМ были переведены в другие отделения больницы с улучшением состояния (97,06%).
Один ребенок скончался, летальность составила 2,94%.
Средняя длительность пребывания больных в АРО составила 6,6 к/дней.
Заключение: проведение комплексной интенсивной терапии у детей, с тяжелыми формами нейроинфекций, сопровождаемых синдромом ОГМ, позволяет снизить летальность до 2,94%.
Список литературы
1. Горячев А.С., Савин И.А. «Основы ИВЛ» 2013г.
2. Дударев И.В., соавторы. «Опыт работы отделения анестезиологии-реанимации для детей в условиях эпидемической вспышки энтеровирусной инфекции» 2015г.
3. Симованьян Э.Н. «Инфекционные болезни у детей» 2007г.
