Гомель
18 января 2020г.
Уменьшение кровопотери при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) является одной из приоритетных задач современной медицины [1].
Управляемая гипокоагуляция, вызванная нефракционированным гепарином (НФГ), применяется во время ИК для предотвращения тромбоза экстракорпорального контура и уменьшения активации системы гемостаза. В настоящее время доза НФГ рекомендованного для введения во время проведения ИК составляет от 300 до 600 ЕД/кг [1, 3].
В некоторых исследованиях применение высоких доз НФГ было связано с сохранением факторов свертывания крови, тромбоцитов и снижением послеоперационной кровопотери [2].
Однако, в настоящее время результаты научных работ, посвященных оценке влияния дозы введенного НФГ на объем послеоперационной кровопотери, противоречивы, данный вопрос требует дальнейшего изучения [3].
Цель: оценить влияние введения различных доз нефракционированного гепарина на объём кровопотери после оперативных вмешательств на сердце, выполненных в условиях искусственного кровообращения.
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ 145 медицинских карт пациентов, которым выполнены плановые операции на коронарных сосудах и/или клапанах сердца в учреждении «Гомельский областной клинический кардиологический центр» за период с 01.01.2018 г. по 01.08.2019 г.
В зависимости от дозы НФГ введенного перед началом ИК были сформированы три группы: 1-я группа (n = 65) – НФГ вводили внутривенно в дозе от 300 до 399 ЕД/кг; 2-я группа (n = 50) – внутривенно вводили НФГ в дозе от 400 до 499 ЕД/кг; 3-я группа (n = 30) – внутривенно вводили НФГ в дозе 500 до 600 ЕД/кг.
Действие НФГ оценивали с помощью определения активированного времени свёртывания крови (АВСК). После достижения АВСК более 480 секунд начинали ИК. По завершению ИК нейтрализацию НФГ производили внутривенным введением протамина в соотношении 1 мг гепарина к 0,8 мг протамина, с контролем АВСК (не более +/– 10 % от исходных значений).
Операции производили в условиях общей многокомпонентной сбалансированной анестезии. При оперативных вмешательствах использовались стандартные техники реваскуляризации миокарда и/или протезирования клапанов сердца. Во время ИК применяли непульсирующий кровоток роликовым насосом в условиях нормотермии (36,0 С°) с потоком крови 2,2–2,6 л/мин/м2. Защиту миокарда проводили антеградной и ретроградной холодовой (7 – 9 С°) кровяной кардиоплегией каждые 20–25 минут.
Пациенты после проведения операции доставлялись в палату интенсивной терапии, где проводили: респираторную поддержку, послеоперационное обезболивание, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений и образования стрессовых язв желудка, учёт объёма отделяемого по дренажной системе в течение 42 – 48 часов.
Статистический анализ производили с помощью программы BioStat 6 (AnalystSoftInc., США). При нормальном распределении данные представляли в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), если распределение отличалось от нормального – медианы (Me), первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Достоверность сдвига значений в двух независимых группах определяли с помощью критерия Манна–Уитни, в трех группах – критерия Краскела–Уоллиса. Для оценки долей применяли критерий χ2. Различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Доза НФГ введенного перед началом искусственного кровообращения в группах пациентов составила: 1- й группе – 350±58 ЕД/кг; 2-й группе – 448±10 ЕД/кг; 3-й группе – 550±75 ЕД/кг, различия были статистически достоверными (p=0,001; критерия Краскела–Уоллиса).
У пациентов трех групп не было статистически значимых различий по основным антропометрическим параметрам, характеристикам операции (таблица 1).
|
Общая характеристика групп (М±SD; Me (Q1; Q3))
|
|
Таблица 1.
|
|
Параметр
|
1-я группа,
n=65
|
2-я группа,
n=50
|
3-я группа,
n=30
|
P
|
|
Возраст, лет
|
58,4±8,4
|
59,9±8,8
|
59,4±11,0
|
0,578
|
|
Масса, кг
|
89,0±15,8
|
81,5±13,3
|
81,2±10,4
|
0,125
|
|
Рост, см
|
172,6±8,1
|
171,7±6,9
|
169,1±7,0
|
0,215
|
|
Пол, муж./жен.
|
51/14
|
46/4
|
24/6
|
0,130
|
|
Тип операции
(реваскуляризация миокарда/ протезирование клапанов/ сочетанные операции), n
|
41/19/5
|
31/16/3
|
17/12/1
|
0,824
|
|
Длительность операции, мин
|
290,0
(255,0; 335,0)
|
290,0
(260,0; 330,0)
|
265,0
(240,0; 300,0)
|
0,091
|
|
Длительность ИК, мин
|
96,0
(75,0;120,0)
|
100,5
(74,0;120,0)
|
98,5
(77,0;115,0)
|
0,102
|
При госпитализации не обнаружено статистически значимых различий в лабораторных показателях у пациентов трёх групп (таблица 2).
|
Таблица 2.
Лабораторные показатели у пациентов до операции (М±SD; Me (Q1; Q3))
|
|
Параметр
|
1-я группа, n=65
|
2-я группа, n=50
|
3-я группа, n=30
|
P
|
|
Гемоглобин, г/л
|
139,7± 13,1
|
142,0±12,7
|
140,6±12,2
|
0,532
|
|
Гематокрит, %
|
39,9±3,7
|
41,5±9,5
|
39,7±3,5
|
0,699
|
|
Эритроциты, 1012/л
|
4,6±0,4
|
4,6±0,5
|
4,6±0,3
|
0,641
|
|
Тромбоциты, 109/л
|
190,5
(166,0; 236,0)
|
200,0
(160,5; 241,5)
|
185,5
(149,0; 227,0)
|
0,102
|
|
АЧТВ, сек
|
28,4 (27,0; 30,8)
|
28,8 (26,3; 32,4)
|
28,9 (26,7; 31,4)
|
0,991
|
|
МНО
|
1,0 (0,9; 1,1)
|
1,0 (1,0; 1,1)
|
1,0 (1,0; 1,1)
|
0,975
|
|
Фибриноген, г/л
|
3,3 (2,7; 3,8)
|
3,5 (3,0; 4,3)
|
3,4 (2,7; 4,3)
|
0,123
|
Значения АВСК в группах пациентов через 5 минут после введения НФГ составили: 1-я группа 646±159 сек, 2-я группа 690±174 сек, 700±172 сек., без статистически значимых различий (р = 0,268; критерий Краскела– Уоллиса).
После нейтрализации гепарина значения АВСК в группах пациентов составили: 1-я группа 118 (101 ; 145) сек, 2-я группа 117 (101; 125) сек, 121 (107; 150) сек., без статистически значимых различий (р = 0,305; критерий Краскела–Уоллиса).
За период нахождения в отделении интенсивной терапии между группами пациентов не выявлено различий в показателях периоперационного гидробаланса, а также частоты применения препаратов крови (р ˃ 0,05; критерий Краскела–Уоллиса).
При оценке объёмов отделяемого по дренажной системе за первые 42 – 48 часов после операции между группами пациентов выявлены статистически значимые различия (таблица 3).
|
Таблица 3.
Объём отделяемого по дренажной системе за первые 42–48 ч, мл/кг (Me (Q1; Q3))
|
|
1-я группа, n=65
|
2-я группа, n=50
|
3-я группа, n=30
|
P
|
|
5,5 (4,1; 7,0)
|
6,1 (4,1; 8,2)
|
6,8 (5,3; 10,2)
|
0,039
|
При попарном сравнении объемов отделяемого по дренажам за 42–48 часов между пациентами 1-й и 3-й группы обнаружены статистически значимые различия (p = 0,015; критерий Манна). Между пациентами 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й групп статистически значимых различий не обнаружено (соответственно p = 0,214 и p = 0,121; критерий Манна–Уитни).
Безусловно, количество использованного гепарина является не единственным фактором, оказывающего влияние на послеоперационную кровоточивость. Однако, данные нашего исследования свидетельствует о наличии взаимосвязи между дозой введенного НФГ и объёмом кровопотери после оперативных вмешательств на сердце, выполненных в условиях искусственного кровообращения.
Выводы
Введение нефракционированного гепарина в дозе 350±58 ЕД/кг перед началом искусственного кровообращения уменьшает объем отделяемого по дренажной системе за первые 42–48 часов до 5,5 (4,1; 7,0) мл/кг, в сравнении с дозами гепарина в 448±10 ЕД/кг и 550±75 ЕД/кг (соответственно 6,1 (4,1; 8,2) мл/кг и 6,8 (5,3; 10,2) мл/кг).
Список литературы
1. Анестезия Рональда Миллера / Руководство для врачей. В 4-х томах / под редакцией Миллер Р. – Санкт-Петербург: Человек, 2015.
2. Ichikawa J., Kodaka M., Nishiyama K. et al // Reappearance of circulating heparin in whole blood heparin concentration-based management does not correlate with postoperative bleeding after cardiac surgery // J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014. – V. 28. – P.1003–1007.
3. Pagano D., Milojevic M., Meesters M.I. et al. // 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2018. – V.53. – P.79–111.
|
