ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Трансплантация костного мозга достоверно увеличивает шансы на выживание и полное излечение пациентов с гематологическими, онкологическими и рядом наследственных заболеваний. В целом, выживаемость более 6-8 лет колеблется от 60 до 80%. Однако, подготовка больного к проведению операции и сама трансплантация связаны с риском серьезных осложнений, так как в это время проводится иммуносупрессивная терапия. Оказывая положительный терапевтический эффект, цитостатическая терапия воздействует не только на опухолевые, но и на нормальные клетки и тем самым приводит к токсическим побочным действиям. При этом, чем длительнее и глубже нейтропения, тем выше риск развития инфекции. Фебрильная нейтропения - угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных со снижением числа циркулирующих в крови нейтрофилов ниже 500/mm3. При этом, поскольку при таком критическом снижении числа нейтрофилов воспалительная реакция организма на инфекцию резко угнетена, быстро обнаружить очаг инфекции, причину повышения температуры, часто не представляется возможным. Самым опасным для возникновения инфекционных осложнений считается период после операции до момента приживления трансплантата (первые 100 дней) [3, 4]. В этот период большое значение приобретает рациональная цитостатическая, антибактериальная терапия, защита от инфекционных возбудителей, исключение встречи с инфекционными агентами в воздухе, пище, предметах обихода. А в случае подозрения на развитие инфекционного осложнения после трансплантации костного мозга необходима своевременная микробиологическая диагностика.

Цель. Изучить роль микроорганизмов в развитии различных инфекционных осложнениях после трансплантации костного мозга у детей.

Материалы и методы. Исследования материалов от больных онкогематологического центра после трансплантации проводились в лаборатории клинической микробиологии ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница №1» г. Екатеринбурга в период с 01.10.2016 г. по 30.09.2017 г.

За изучаемый период обследовано 48 детей после трансплантации костного мозга преимущественно при остром миелоидном лейкозе (25%), остром лимфобластном лейкозе (35%), нейробластоме (17%). Из них: 26 (54%) мальчика и 22 (46%) девочек, в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. При этом 56% обследованных составляют дети младшего возраста 0-6 лет.

Из 48 детей осложнения после трансплантации костного мозга наблюдались у 13 (27%): энцефалит, сепсис, инфекции мягких тканей, цистит, обострение хронического отита.

В 2016 г. проведено 457 посевов крови, в 2017 г. - 580 от больных с инфекционными осложнениями; 62 пробы мочи; а также исследовались мокрота; отделяемое: со слизистой зева, трахеи, раневое, из среднего уха, из среднего носового хода; ткань миндалины; дистальная часть центрального венозного катетера.

Набор питательных сред и методика посева определялись видом изучаемого материала в соответствии с действующей нормативной документации. В частности, для посева крови использовались коммерческие среды фирмы BACTEC: Aerobic, Anaerobic, Peds Plus, Mycosis, а также Culture Blood Signal System (OXOID). А для ликвора применялись: кровяно-сывороточный, шоколадный, 0,1% полужидкий сывороточный агары, среда Сабуро.

Результаты и обсуждение. Весь спектр, выделенных микроорганизмов у обследованных детей после трансплантации костного мозга, представлен в таблице 1.

Таблица 1. Культуры микроорганизмов, выделенных из различных биоматериалов от детей после трансплантации костного мозга

У 13 детей с осложнениями после трансплантации костного мозга, эти состояния развились в период до трех месяцев после пересадки, что дает право причислить их к ранним осложнениям после операции и к побочным эффектам иммуносупрессивной терапии. При этом у 4-х детей наблюдалось сразу по несколько осложнений.

У 4-х детей с осложнениями в виде энцефалита при посеве из ликвора микроорганизмы не выделены. Это, вероятно, свидетельствует о вирусной этиологии заболевания и необходимости проведения молекулярно-генетических и/или серологических методов исследования поступающего биоматериала.

При диагностике сепсиса в одном случае при посеве крови микроорганизмов не обнаружено, что, скорее всего, связано с назначением эффективной антибактериальной терапии. У 3-х детей выделена P. aeruginosa как из крови, так и из других биоматериалов (мочи и/или раневого отделяемого).

При таком осложнении как обострение хронического отита у ребенка из отделяемого среднего уха высеян S. pneumoniae.

У пациентов с циститом из мочи в одном случае выделена K. pneumoniae, в другом E. coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL, extended-spectrum beta-lactamases). И еще у одного ребенка обнаружена P. aeruginosa.

У детей с осложнениями в виде инфекции мягких тканей в основном обнаружены микробные ассоциации (таблица 2).

Таблица №2. Культуры микроорганизмов, выделенных при инфекциях мягких тканей

Как видно из проведенного исследования грамотрицательные микроорганизмы лидируют среди выделенных микробов, что, вероятно, обусловлено ранними осложнениями после трансплантации костного мозга. В этих случаях основной источник бактериальных инфекций у нейтропенических пациентов - нормальная эндогенная флора гастроинтестинального тракта, а именно грамотрицательные бактерии. Учитывая длительную госпитализацию пациентов, также возрастает роль нозокомиальной микрофлоры [1, 2], в частности P. aeruginosa.

Наиболее значимыми с точки зрения доказательств инфекции являются высевы микроорганизмов из крови: в 2016 г. обнаружены микробы в 5,47% посевов, а в 2017 г. - 3,3%. В 2016 г. наиболее часто выделялись E. coli (6 штаммов - 24%), P. aeruginosa - 5 штаммов (20%), коагулазонегативные стафилококки -   3 штамма - 12%. По одному штамму Stenotrophomonas maltophilia, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, E.    cloacae. Микотическая инфекция была связана с Candida parapsilosis, Blastoschizomyces sp. В 2017 г. бактериемия чаще была вызвана E. coli (8 штаммов - 42%) и P. aeruginosa (7 штаммов -36,8%), грибы не обнаружены.

Из числа выделенных микроорганизмов преобладают грамотрицательные бактерии. Заражение при этом происходит, как правило, контактным путем, и возможно контаминацией из окружающей среды. При санитарно- бактериологических исследованиях с объектов окружающей среды были выявлены S. aureus и E. cloacae, а синегнойная палочка не обнаружена.

Таким образом, на этапах интенсивной антибиотикотерапии у больных после трансплантации костного мозга не всегда удается культуральным методом выделить микроорганизм, вызвавший инфекцию. В связи с этим, необходимо комплексное обследование с применением молекулярно-генетических и серологических методов, которые в настоящее время разработаны, но не всегда применимы.

Список литературы

1.   Багирова Н.С. Таксономическая структура и резистентность к антибиотикам возбудителей инфекций кровотока у онкогематологических больных // Клиническая онкогематология. – 2015. – Т. 8, №2. – С. 191-200.

2. Медицинская энциклопедия. Электронный доступ – URL:http://meddaily.info/?cat=article&id=1263.

3. Одинец Ю.В., Поддубная И.Н., Панфилова Е.А. Актуальные вопросы трансплантации костного мозга у детей с заболеваниями крови // Здоровье ребенка. – 2009. – Т. 19, №4. – С. 123-127.

4.   Орлова Р.В., Чубенко В.А. Фебрильная нейтропения. Инфекционно-токсический шок // Практическая онкология. – 2006. – Т. 7, №2. – С. 69-76.