ПРОБЛЕМЫ ДОСТОВЕРНОСТИ ДАННЫХ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Для успешного управления качеством результата (эффективностью медицинской помощи) кабинета диабетической стопы (КДС) крайне важным является сбор объективных данных о результатах лечения. Обычно источником данных являются отчеты врачей КДС, но они недостаточно надежны по ряду причин: не все врачи ведут регистры больных; часть пациентов прерывает лечение в КДС и «выпадает» из поля зрения врача; у части больных лечение не завершается в данном отчетном периоде, а исход лечения наступит (если наступит) в одном из следующих периодов.
Для более объективной оценки эффективности КДС в лечении язвенных дефектов необходимо проанализировать исходы лечения у всей когорты больных, принятых на лечение за определенный период времени с обязательным контактом с теми, кто по каким-то причинам прекратил посещать КДС до заживления язвы. Однако, в связи с высокой трудоемкостью такого анализа, он используется редко. Целью данной работы было сравнение данных о результатах лечения, полученных двумя методами - когортного исследования и годового отчета КДС по применяемой в настоящее время форме.
Методы: Для формирования когорты исследования были проанализированы медицинские карты всех 86 пациентов, которые с января по декабрь 2012 года обратились в КДС для лечения язвенных дефектов. У них одним и тем же врачом проводилось лечение 138 язв стопы или голени на фоне сахарного диабета (СД). Часть пациентов (14 человек) самостоятельно прекратили лечение в КДС после 1-го или 2-го визитов и были исключены из дальнейшего анализа, поэтому результативность лечения изучалась в группе из 72 пациентов. У 5 пациентов после заживления язв за период исследования проводилось лечение новых язв (рецидив язвы или язва в другой зоне), поэтому суммарное число эпизодов лечения составило 77 (всего 124 язвы).
Медиана возраста пациентов составила 66 (45-90) лет. 51% (37 из 72) составили женщины, 49% - мужчины. У 3 (4%) больных имел место СД 1 типа, у остальных – СД 2 типа. Медианная давность язвы на момент начала лечения составила 31 день (1-392). Медианная площадь раны составила 0.5 (0.01-58.1) см2. Распределение язв по типам согласно классификации Техасского Университета (UT) представлено в Табл.1.
Исходы лечения пациентов и даты заживления язв были зафиксированы в амбулаторных картах. Пациенты, которые самостоятельно прекратили визиты в КДС до заживления последней язвы (n=13), были опрошены по телефону. Телефонные звонки совершались в августе-октябре 2013 г.

                                                                                                                             Таблица 1
Соотношение различных типов язв согласно классификации UT (n=124).

Согласно данным Табл.1, в 48 (39%) случаях всех язв имела место ишемия конечности (нейро- ишемическая форма СДС или язва голени на фоне ишемии, в 76 (61%) ишемия отсутствовала (нейропатическая форма СДС или язва голени без ишемии).
Язвы стопы составили 106 (85%) всех случаев язв, язвы голени - 18 (15%). У 1 пациентки имело место сочетание язв стопы и голени. Пациенты с СД и язвами голени не были исключены из анализа, поскольку они составляют небольшую, но постоянную долю от всех больных исследуемого КДС. В нашем исследовании результаты лечения язв голени не анализировались отдельно ввиду относительно небольшого количества таких язв в исследованной когорте.
Результаты. Соотношение различных исходов лечения представлено в Табл.2. Формат когортного исследования позволил проанализировать отдельно «результаты, связанные с язвой», и результаты, имеющие отношение к пациенту. Как видно из таблицы, за 3, 6 и 12 мес лечения полное заживление (всех язв) было достигнуто у 34%, 51% и 65% пациентов соответственно. При оценке доли заживших язв (от всех язв) эти показатели оказываются несколько выше (что не удивительно, т.к. при наличии нескольких язв часть из них заживает быстрее других, но это не избавляет пациента от необходимости продолжать лечение в КДС).
У 25% больных амбулаторное лечение язвы не было эффективным - рана не зажила на момент сбора катамнеза (16%), или потребовалась ампутация – 9%). Из всех случаев ампутации у 1 пациента (1%) была выполнена высокая ампутация (на уровне голени), у 6 (8%) - малые ампутации в пределах стопы. Четыре пациента умерли от сердечно-сосудистых заболеваний (ТЭЛА, инфаркт миокарда, ОНМК).

                                                                                                                             Таблица 2
Результаты лечения (n (%)) в исследованной когорте

* Еще у 2 пациентов язвы зажили, но более чем за 12 месяцев.

Эти данные были сопоставлены с данными отчета КДС за 2012 год, представляемыми всеми КДС г.Москвы по стандартной форме (Табл.3).

                                                                                                                             Таблица 3
Фрагмент отчета КДС за 2012 год, составленного по стандартной форме.

В Табл.4 проведено сравнение полученных данных по основным показателям результативности лечения.

                                                                                                                             Таблица 4

 Показатели качества результата для КДС, рассчитанные на основании данных когортного исследования и годового отчета по медицинской документации КДС.

* Критерий Манна-Уитни

Выводы:
1. Методика телефонного опроса пациентов, прекративших лечение, дает истинную оценку результатов лечения, но отличается большой трудоемкостью и неприменима в повседневной практике.
2. При анализе данных годового отчета следует учитывать, что данные о количестве ампутаций и соотношении благоприятных/неблагоприятных исходов достаточно надежны, но имеет место занижение в годовом отчете доли больных, у которых достигнуто заживление, за счет прекращения наблюдения частью больных.