28 января 2018г.
Актуальность исследования
Объектом контроля сроков, качества и объемов предоставления медицинской помощи населению является организация и оказание медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования (ОМС). Субъектами контроля являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации (МО), МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Необходимым условием и ведущим механизмом оценки и контроля качества медицинской помощи (КМП) в РФ является экспертиза, которая проводится на различных уровнях системы здравоохранения и регламентируется специальными нормативно правовыми актами[1]. Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики и лечения больного, организации процесса оказания медпомощи, которое привело/могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые МО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов. Ряд авторов отмечают по-прежнему высокий процент дефектов оформления медицинской документации(до 37% случаев), наличие медицинских услуг, не подтвержденных медицинскими документами [2].
Материалы и методы
Материалами исследования явились официальные документы предоставленной ФФОМС о деятельности территориальных фондов ОМС при осуществлении контрольно-экспертной деятельности за период с 2013 по 2015 г. г. включительно. Методами исследования явились анализ и синтез; логический метод и абстрагирование; метод вывода на основе аналогии; моделирование; объектно-ориентированная и алгоритмическая декомпозиции; метод формализации; системный анализ.
Результаты
Было рассмотрено 8903199 случаев при проведении экспертиз, при этом общее количество нарушений (первичные/повторные нарушения за 3 г.) составило 1141246 случая, что составляет 12,8 %. Выявлено 192779 случаев нарушения оформления медицинской документации, что составляет 16,8% от общего количества нарушений. Анализ КОМП по г. Москва в течение 3-х лет (211264 случая)показал, что общее количество выявленных дефектов и нарушений, включающих первичные и повторные нарушения достигло 298996 случаев (26% от общего числа по РФ), из них 6,6% составляет нарушение оформления медицинской документации. Выявлена отрицательная динамика КОМП населению РФ в виде нарастания общего количества нарушений оказания медицинской помощи населению с начала 2014 г. по конец 2015 г. на 81,3%.
В отличие от результатов анализа КОМП по РФ, анализ г. Москва показал диаметрально противоположенный результат: данным за 2015 г. из 89739 случаев нарушений, 87431 случай выявлен в ходе первичной проверки, 2308 (2,6%) при повторной проверке. Снижение выявленных нарушений при проведении реэкспертизы КМП может косвенно служить показателем повышение контроля деятельности врачей и заведующих стационара, заместителей главного врача в МО г. Москва по сравнению с 2013-2014 г. г.
Анализ распределения количества нарушений, связанных с ведением медицинской документации по г. Москва показал снижение количества нарушений более чем в два раза в 2015 г. по сравнению с 2014 г. (3007 vs 8638 нарушений). При анализе данного показателя по Центральному федеральному округу в целом, отмечена схожая динамика в виде снижения процентного соотношения числа выявленных нарушений (17,9% vs 8,1%) по сравнению с 2014 г. на 9,8 %
Учитывая возрастающую нагрузку на врача-ординатора в стационаре, увеличивающийся объем медицинской документации, ведение параллельно электронной и бумажной версии медицинских карт стационарного больного [3], - ждать снижения числа дефектов при проведении плановых экспертиз в ближайшем будущем не приходится. Кроме того, до настоящего времени в нормативных документах недостаточно отражены цели, задачи, методические и методологические основы формирования и функционирования государственного контроля и надзора за КМП и недостаточно эффективна деятельность по обеспечению и непрерывному его улучшению, что также влияет на низкий и разнородный уровень оценки медицинской документации в целом [4].
Выводы:
Анализ проведенной работы свидетельствует, что МО в г. Москва устраняют выявленные при первичной экспертизе нарушения КМП, что соответственно ведет к снижению количества дефектов оказания медицинской помощи до 2,6%. Однако, количество выявленных общих нарушений КОМП населению при первичной проверке по-прежнему высок и продолжает расти из года в год, количество допущенных дефектов на конец 2015 г. составляет 87431 случай, что более чем в два раза больше по сравнению с данными от 2013 г. Внедрение автоматизированного лексического анализа [3, 5, 6] в работу экспертной группы медицинских учреждений, как государственного, так и коммерческого звена, может способствовать повышению КОМП в РФ и значимо упростить работу с медицинской документацией лечащих врачей, заведующих отделениями и руководителей МО.
Список литературы
1. Линденбратен А.Л. «Некоторые аспекты внедрения систем управления качеством медицинской помощи»/ А.Л. Линденбранен А.Л., Щепин О.П. «современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении», Медицина, 2005 г.
2. Качество медицинской помощи: принципы взаимодействия медицинских организаций и страховых медицинских организаций/ А.Д. Рыжаков, А.В. Березников, А.М. Лебедева, М.Е. Промин, Ю.О. Онуфрийчук// Вестник Розздрава — 2014. — №4. — C.29-31.
3. Берсенева, Е.А. Организация информационного наполнения медицинской информационной системы / Е.А. Берсенева // Здравоохранение. – 2003. -№ 11.
4. Серегина, И.Ф. О концептуальных подходах к государственной системе контроля и надзора и ее роли в управлении качеством медицинской помощи /И.Ф. Серегина // Экономика здравоохранения. — 2010. — №8. — С. 3–10.
5. Берсенева, Е.А. «Актуальные вопросы создания автоматизированной системы лексического контроля медицинских документов» / Е.А. Берсенева, А.А. Седов, Г.Н. Голухов // Врач и информационные технологии. – 2014. - № 1. – С. 11-17.
6. Берсенева, Е.А. "Автоматизированный лексический контроль как средство повышения качества медицинских документов" / Е.А. Берсенева, А.А. Седов // Менеджер здравоохранения. – 2014. - № 2. – С. 49-53.
