04 апреля 2016г.
Введение: перспективы развития сосудистой нейрохирургии предусматривает вмешательство на относительно мелких артериях в хиазмально-селлярной области человека [7, 8]. В связи с этим необходимо хорошая осведомленность в микрохирургической анатомии мелких сосудов кровоснабжающих не только хиазмы, но и парахиазмальных образовании, в частности гипофиза. Данные о строении гипофизарных артерий крайне противоречивы и схематичны [4, 5, 6]. Объясняется это, по-видимому, сложностью изучения мелких внеорганных сосудов гипофиза и применения различных методов наливки и извлечения головного мозга. Даже специальные исследования по этому вопросу [1, 2, 3] не содержит достаточно полных сведений о топографоанатомических взаимоотношениях гипофизарных артерий с окружающими анатомическими образованиями.
Цель настоящего исследования – изучение микрохирургической анатомии внеорганных артерий гипофиза.
Материал и методы: внеорганные артерии гипофиза изучены на 80 трупах взрослых людей обоего пола. В работе использованы: микроанатомическое препарирование под операционным микроскопом, морфометрия кровеносных сосудов, инъекции кровеносных сосудов массой Герота, контрастная ангиография мозга, изучение распилов замороженных препаратов с последующей стеклографией. Полученные данные обработаны статистически с определением средней арифметической, ее ошибки и достоверности интервала с надежностью р=95% [11].
Результаты и их обсуждение. Известно, что гипофиз кровоснабжается нижними и верхними гипофизарными артериями. Установлено, что внеорганное артериальное русло задней доли гипофиза в 144 из 160 наблюдений (с учетом исследований на правой и левой стороне) было представлено нижними гипофизарными артериями, отходящими с обеих сторон от менингогипофизарного ствола [10]. В 16 наблюдениях нижняя гипофизарная артерия отходила самостоятельно от медиальной полуокружности субклиноидной (пещеристой) части внутренней сонной артерии (ВСА). Количество нижних гипофизарных артерий колебалось от 1 до 2, чаще в виде 1 сосуда (в 156 из 160 случаев), реже в виде 2 сосудов (4 препарата). После отхождения от менингогипофизарного ствола нижние гипофизарные артерии, обычно по одной с каждой стороны, подходили к нижне-боковой поверхности гипофиза на границе между передней и задней долями гипофиза. Достигнув этого участка, они во всех случаях делились на верхнюю и нижнюю ветви и анастомозировали с такими же ветвями противоположной стороны, образуя нижнее гипофизарное анастомотическое кольцо. Дальше по своему ходу они разделялись на ветви II – III порядка и более и кровоснабжали всю заднюю долю гипофиза, его капсулу и твердую мозговую оболочку пещеристых синусов. Эти артерии по диаметру относительно крупные, размер их колебался в пределах 0,3 – 1,3 мм, а длина находилась в зависимости от высокого или низкого уровня деления артерий и составляла от 1,0 до 6,4 мм.
Передняя доля гипофиза кровоснабжалась преимущественно верхними гипофизарными артериями, отходящими от супраклиноидной части ВСА и начального отдела задней соединительной артерии. Количество верхних гипофизарных артерий, отходящих от супраклиноидной части ВСА. Колебалось от 2 до 8 с каждой стороны. Чаще всего (в 125 случаях) число артерий варьировало от 3 до 5, реже (в 23 случаях) наблюдались 2 артерии и совсем редко (в 11 случаях) – от 6 до 8 артерий или, наоборот, лишь 2 артерии (1 препарат). Микроанатомическое препарирование под операционным микроскопом выявило 4 типа ветвления верхних гипофизарных артерий. Чаще всего наблюдался диадный тип ветвления (68 наблюдений), реже – триадный (44), еще реже – тетрадный и множественный типы ветвления (38). И лишь в 10 случаях артерия входила в мозговое вещество одним стволом. Количество верхних гипофизарных артерий, отходящих от задней соединительной артерии, варьировало от 4 до 13 с каждой стороны. Чаще всего (в 90% случаев) отмечены 4 – 6 артерий. У верхних гипофизарных артерий, отходящих от задней соединительной артерии, количественное отношение типа ветвления было иным, наиболее часто отмечался триадный тип деления артерий (45 из 160 наблюдений) и еще реже множественный (25). В 18 случаях артерия входила в мозговое вещество одним стволом. Верхние гипофизарные артерии, располагаясь свободно под паутинной оболочкой мозга, подходили к основанию серого бугра и воронки гипофиза. Это следует учитывать при оперативных вмешательствах в хиазмальной области гипоталамуса, так как недостаточно деликатное обращение с этими сосудами может привести к их обрыву и повреждению, тем более что из-за малого диаметра сосудов (0,1 – 0,8 мм) они бывают плохо различимы невооруженным глазом [9, 10]. У основания серого бугра верхние гипофизарные артерии делятся на передние и задние ветви. Передние ветви быстро распадаются на мелкие веточки и формируют капиллярную сеть на передней поверхности серого бугра, вентральной поверхности хиазмы и супраоптической области гипоталамуса. Задняя подгруппа верхних гипофизарных артерий, состоящая преимущественно из ветвей задней соединительной артерии, после многократного деления формирует капиллярную сеть в туберальной части аденогипофиза и инфундибулярной части нейрогипофиза. Нами, [6] как и в других исследованиях, были выявлены между ветвями верхних гипофизарных артерий идущих с обеих сторон к срединному возвышению гипоталамуса, дугообразно изогнутые анастомозы на передней и задней поверхности воронки гипофиза, формирующее верхнее аностомотическое кольцо. Эти анастомозы играют важную роль в коллатеральном кровообращении между каротидными системами правой и левой стороны [6, 9].
Одной из наиболее крупных ветвей передней подгруппы верхних гипофизарных артерий являются так называемые «вожжевые» артерии (aa. frenicularis) идущие по одной с каждой стороны. Ход этих артерий всегда имеет извилистый характер. Диаметр артерии колеблется от 0,1 до 0,2 мм, длина от 3 до 14 мм (в среднем 6,2 мм). Почти у основания воронки гипофиза от верхнего гипофизарного анастоматического кольца берут начало 1 – 3 «длинные артерии стебля» (aa. pedinculi longa). Диаметр их колеблется от 0,05 до 0,1 мм. За счет этих двух магистральных артерий устанавливается анастомотическая связь между нижним и верхним гипофизарным анастомотическими кольцами.
Выводы: 1. Внеорганное артериальное русло гипофиза человека представлено нижними и верхними гипофизарными артериями и одноименными сосудистыми сплетениями.
2. Такое подразделение гипофизарных артерий способствует обнаружению и сохранению этих мелких сосудов (диаметрами от 0,1 до 0,8 мм) во время микрохирургической операции в хиазмально-селлярной области.
3. Важное значение в коллатеральном кровообращений в хиазмально-селлярной области имеют две магистральные коллатерали: «вожжевые» артерии и «длинные артерии стебля» связывающие верхнее гипофизарное сплетение на уровне основании воронки гипофиза и нижнее гипофизарное сплетение на уровне между передней и задней долями гипофиза.
4. Приведенные данные могут быть использованы в нейрохирургии при оперативных вмешательствах в хиазмально-селлярной области.
Список литературы
1. Alastruey J., Parktr K.N. et al. Modelling the circle of Willis to assess the effects of anatomical variations and occlusions on cerebral flows // Journal of Biomechanics - 2007. -Vol.40.- P.1794-1805.
2. Lang J. Surgical anatomy the hypothalamus. Acta Neurosurg. (Wein). – 1985 - vol 75. - №1-4. P. 5-22.
3. Nayak S.B., Somayaji S.N., Soumya K.V. Variant arteries at the base of brain // International Journal of Anatomical Variations. – 2009. – Vol.2. – P.60-61.
4. Гвоздевич Ю.А. Структурные аспекты формообразования артерии таламуса. Автореферат дисс.на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Киев. 1990.
5. Гладилин Ю А Изменчивость числа ветвей посткоммуникационных частей главных мозговых артерий на их протяжении / Ю А Гладилин // Морфология - 2004 -1 126, № 4 - С 36-37
6. Кирпатовский И.Д., Жаныбеков Д.Е. Микрохирургическая анатомия экстраорганных артерий гипоталамо- гипофизарного комплекса и рациональная техника его забора для пересадки. // Журнал «Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко» М., 1988.№4.С.44-52.
7. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольский Г.Ф. Микрохирургия аневризм виллизиевого многоугольника. - М.: Антидор, 2004.- 160С.
8. Пуцилло М.В., Винокуров А.Г., Белов А.И. Нейрохирургическая анатомия. Под ред. А.Н. Крылова.- М.: Антидор,2002.-206С.
9. Самотокин Б.А., Хилько В.А. В кн.: Опухоли гипофиза и хиазмально-селлярной области. Издательство «Медицина» М., 1985.- С.14-19.
10. Смирнов В.Е. «Ветви пещеристых отделов внутренних сонных артерий и их комиссуральные анастомозы. Вопросы нейрохирургии». 1984, №5, с. 20-26
11. Стрелков Р.Б. Статистические таблицы для экспресс – обработки экспериментального и клинического материала. Обнинск, НИН мед. радиологии АМН СССР, 1980.
