23 января 2016г.
Гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты исследований показали, что более 40% взрослого населения России имеют повышенные цифры АД. Одной из причин такой ситуации является низкая информированность пациентов о наличии у них артериальной гипертонии (АГ), а также недостаточная приверженность их к терапии, что расценивается как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения АГ. [1, 2]
Проанализировано 120 случаев больных с АГ с сопутствующими нарушениями депрессий. Из них женщин - 58 (48,3 %), мужчин- 62 (51,6 %) в возрасте от 35 до 75 лет, из них от 35-45 лет – 25 чел, от 45-55 лет – 55 чел., от 55-65 лет – 16 чел., 65-75 лет – 24 чел. Высшее образование имели – 65 (54,1 %), среднее и среднее специальное – 55 (45,8 %). По характеру труда большинство пациентов занимались преимущественно умственным трудом – 78 (65,0 %) - это учителя, врачи, менеджеры, бухгалтера, экономисты, банковские работники, индивидуальные предприниматели, представители руководящего звена; физическим трудом - 42 (35,0 %): водители -15, грузчики - 5, слесари – 12, строители – 10.
Обследованные были разделены на четыре возрастные группы: I группа - 35-45 лет (25 чел. 20,83 %), II группа – 45-55 лет (55 чел. 45, 83 %), III группа – 55-65 лет (16 чел. 13,3 %), IV группа – 65-75 лет (24 чел. 20,0 %).
Активный образ жизни вели только 35 (29,1 %) пациентов. Они совершали ежедневные прогулки более 2 часов, занимались в спортивных центрах, тренажерных залах. Не вели активного образа жизни 85 человек (70,8%). Это люди с низкой физической активностью, которые ходят от 30 до 60 минут в день и не занимаются физической активностью в свободное о работы время. У них отмечался избыточный вес.
В первичной профилактике сердечно-сосудистых болезней и их осложнений выявлены актуальные коррегируемые факторы риска, которыми являются психоэмоциональный стресс – 45 (37,5 %), злоупотребление курением у 75 (62,5 %) пациентов, не рациональное питание - 100 (83,3 %) человек.
Депрессии у обследованных пациентов были смешанного генеза. Длительность заболевания АГ составила - 15,1± 8,4 года. Более выраженная и длительная гипертензивная реакция была выявлена у пожилых пациентов умственного труда.
Клиническое обследование включало изучение анамнеза, жалоб, результатов объективного обследования. Функциональное обследование сердечно-сосудистой системы оценивали по данным тонометрии с применением суточного мониторирования АД, ЭКГ, УЗИ исследования сосудов головного мозга, брюшной полости и почек. Кроме того, путем анкетирования был выявлен, характер трудовой деятельности, условия труда, гиподинамия, несбалансированное и не регулярное питание, ожирение, курение, недостаточная длительность ночного сна, низкая приверженность больных к лечению.
Оценка состояния больных в процессе лечения проводилась по данным общего соматического и психопатологического обследования, а также по ряду показателей, полученных при инструментальном и лабораторных (биохимических и др.) исследованиях. Кроме того в технологию профилактического обследования включалось выявление факторов риска, осведомленности о своем здоровье, приверженности к лечению, мониторирование АД, медико-психологическое тестирование уровня психоэмоционального напряжения и тревожно депрессивной симптоматики. Оценка психического состояния пациентов основывалась на клинико- психопатологическом обследовании, диагностических критериях МКБ – 10. Учитывали адекватность лечения АГ с точки зрения пациента и сведения о наличии вредных привычек.
Например, пациент Кожевников П.Н., 1953 г.р., водитель. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3, риск 3, Дислипидемия. Курит. ГБ в течение 15 лет. Первые 5 лет не контролировал АД, препараты регулярно не принимал. После нескольких гипертонических кризов стал контролировать АД и принимать эналаприл, атенолол, гидрохлортиазид. В течение последних 2-х лет отмечается ухудшение самочувствия (головные боли постоянного характера, головокружение, слабость, приступы немотивированной агрессии, нервозность, нетерпимость к окружающим) со слов больного, подобные явления стал отмечать после нестабильности на работе (сокращение штата).
Мониторирование проведено в амбулаторных условиях на фоне обычной психоэмоциональной физической нагрузки, в условиях типичного выходного дня. Физические нагрузки умеренные. Эмоциональные прессорные факторы: в 17:30 выраженная эмоциональная нагрузка (плохое самочувствие супруги, вызов скорой помощи).
Антигипертензивная терапия отсутствовала.
Переносимость исследования в дневные и ночные часы: с хорошей переносимостью. Сон в ночные часы: хороший, отмечалось разовое пробуждение около 5:00.
По данным СМАД средние значения САД повышены, ДАД в пределах пограничных с гипертензией значений днем, в пределах нормы в ночное время. Показатели нагрузки давлением повышены. Значение вариабельности АД для САД повышены, для ДАД в пределах нормы. Степень ночного снижения для САД и ДАД: с повышенной степенью снижения (hyper-Dipper). Среднее суточное значение пульсового АД повышено. Обращает на себя внимание однократное повышение АД до 229/116 мм РТ ст. при ЧСС 100 уд/мин в 18:00 во время эмоциональной нагрузки длительностью 1,5 часа, жалобы на ощущение «прилива крови к лицу», сердцебиение, ощущение внутренней дрожи. Зарегистрирован эпизод повышения АД в ночное время при пробуждении (посещение туалета) до 162/92 мм РТ ст. при ЧСС 92 уд/мин длительностью 1 час, жалобы отсутствуют.
Заключение: суточный профиль АД гипертензивного типа (умеренная дневная и мягкая ночная систолическая гипертензия) стабильного течения.
После занятий в «Школе гипертонии» и лечения: Диувер 5 мг 1 раз в сутки, Престариум 5 мг 1 раз в сутки, Нипертен 2,5 мг 1 раз в сутки, Тромбо асс 100 1 раз в сутки, Афобазол по 1 таб. 3 раза в день. АД нормализовалось.
СМАД 2: на фоне АГ – терапии артериальной гипертензии не зарегистрировано.
Все пациенты получали базисную терапию, соответствующую разработанным протоколам, а также направлялись на обучение в «Школу артериальной гипертонии». Основными принципами работы мы считали: комплексность, дифференцированность, последовательность, индивидуализация, этапность, грамотный подбор антигипертензивных препаратов, оказание больным психо-социальной помощи. [3,4]
Свои рекомендации врач индивидуализировал, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей пациента. При этом пациент имел возможность высказаться, поговорить откровенно, рассказать о том, что беспокоит и тревожит его. Кроме того, на приеме у врача пациенты получали информацию об АГ и ее лечению, как в устной, так и письменной форме.
На занятиях проводилось как групповое, так и индивидуальное консультирование. В психологическом консультировании большое внимание уделялось состоянию психологического комфорта и сохранению психического здоровья, а также повышению личной ответственности пациентов за ход их собственной жизни. Кроме того, нужно было также показать больному положительные перспективы, вселить в пациента веру в благоприятный исход и выздоровление, а также осознать и изменить малоэффективные модели поведения для того, чтобы принимать важные решения, разрешать возникающие проблемы, достигать поставленных целей, жить в гармонии с собой и окружающим миром. Консультирование позволило установить фактор доверия терапевтической стратегии лечащего врача, достижение взаимопонимания и готовность пациента строго соблюдать назначения и неукоснительно следовать рекомендациям врача.
Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключался в последовательном использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ, афабазола. Монотерапия этими препаратами в эффективных дозах имеет несомненное преимущество перед комбинированной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух или трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и метаболический профиль.
Эффективность гипотензивной терапии выявлена у пациентов III и IV групп. Они проявляли лучшую приверженность к лечению (комплаентность) и соблюдению рекомендаций и нормализации образа жизни.
Следует отметить, что пациенты III и IV групп достоверно чаще: регулярно посещали врача (87,5 %); принимали лекарственные средства базисной терапии (80,0 %); проводили курсы сосудистой терапии (75,0 %).
Среди лиц, занятых умственным трудом, расстройства депрессивного спектра выявляются чаще (33,3 %) по сравнению с лицами, занятыми физическим трудом (29,1%).
Оценка эффективности и переносимости терапии проводилась через 7 дней, затем после 4 и 12 недель.
После 12 - недельной соматотропной терапии у 57 пациентов (47,5 %) наблюдалась положительная динамика в соматическом состоянии, но изменения большинства изученных показателей не были достоверными.
«Хорошее» улучшение психического состояния по результатам психометрического тестирования наблюдали у 37 (30,8 %) пациентов, у 26 (21,6%) пациентов эффективность соматотропной терапии была «удовлетворительной».
Таким образом, беседы, консультации, обучение в «Школе гипертонии», а также соблюдение пациентами рекомендаций по определению кровяного давления, ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, повышению двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже через 15 дней приводит к снижению артериального давления у пациентов, улучшению качества жизни.
Список литературы
1. Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В. Типы отношения к болезни, качество и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина. – 2007. - № 8. – С. 44-46.
2. Ведение пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторно-поликлиническом этапе / С.Ю. Штарик, Г.А. Киричкова, М.М. Петрова, Н.П. Гарганеева // Кардиоваскулярнвя терапия и профилактика – 2006. – Т.5. - № 6. – С. 433-434.
3. Каскаева Д.С. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией высокого сердечно-сосудистого риска в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис. канд. мед. наук. – Красноярск, 2009, - 25 с.
4. Крюков Н. Н. Организация медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в условиях городской поликлиники / Н.Н. Крюков и др. // Здравоохранение. 2004. № 1. – С. 49-55.
