23 января 2016г.
Актуальность проблемы.
Врожденные блефароптозы являются в настоящее время основной формой офтальмопатологии детского возраста, это подтверждается ведущими специалистами (Е.Г. Михеева, А.А. Андреев, 1983; Э.С. Аветисов, А.В. Хватова, Е.И. Ковалевский, 1989; М.Г.Катаев, 1997). Особенно ухудшают внешний вид осложненные формы птозов, которые встречаются по данным разных авторов в 44,3% случаев (блефарофимоз, эпикантус, паралитическое косоглазие, синкинезии и пр.). Многие ведущие специалисты (Е.И. Стародубцева, 1979; Г.А. Медвецкая, В.А. Голынев, 1995; S.A. Fox, 1976; С.Beard, 1981; E.G. Kemp, К. MacAndie, 2001) считают, что устранение птоза у детей не является только косметической проблемой. Своевременное лечение заболевания позволяет недопустить возникновение ряда, связанных с птозом, серьезных осложнений, таких как амблиопия, неправильное положение головы, расстройства бинокулярного зрения, нарушение осанки [1, 4, 10, 11, 12].
Таким образом, разнообразие клинических форм блефароптозов и многообразие видов их коррекции стало отправным пунктом для создания стандартизированного подхода к разрешению данной патологии. В офтальмологической клинике МОНИКИ был разработан алгоритм, дающий возможность выбора адекватной помощи детям с врожденными блефароптозами. Исследования последних лет, в том числе и наши собственные, убедительно свидетельствуют о том, что создание новых малотравматичных методов лечения пациентов, страдающих различными видами блефароптозов, имеет важное научно-практическое значение [5, 6, 7, 9].
Цель работы.
Изучение эффективности применения нового малотравматичного и простого в применении оперативного метода лечения врожденных блефароптозов со значительным нарушением функции леватора.
Материалы и методы.
В нашей клинике на протяжении последнего десятилетия проводится алгоритмичный комплексный подход к диагностике и лечению детей и подростков с врожденным и приобретенным блефароптозом различных степеней. Нами разработана и внедрена новая малотравматичная операция устранения блефароптоза.
На первом этапе, помимо рутинного обследования глаза, в т.ч. определения состояния придаточного аппарата глаза, проводится измерение ширины глазной щели с обеих сторон в трех позициях взора, тест с выворотом верхнего века. Далее проводится определение функционального состояния поднимателей верхнего века с обеих сторон. В предоперационном периоде решается вопрос о дозированном хирургическом воздействии на леватор верхнего века. Метод наиболее информативен при наличии блефароптоза II степени.
В дальнейшем мы рассматриваем альтернативный хирургический метод лечения только в отношении тяжелых блефароптозов (II-III степеней).
Приоритетным диагностическим способом для определения функционального состояния поднимателей верхнего века стал метод мигательного рефлекса.
В последнее время придается большое значение как отечественными, так и зарубежными авторами диагностическому значению мигательного рефлекса. С помощью данного метода выявляется взаимосвязь в системах чувствительных и двигательных волокон V и VII черепных нервов, и степень их заинтересованности в формировании патологии нервно-мышечного аппарата лицевой области. Существующая анатомическая связь между V и VII черепными нервами открывает определенные возможности воздействия опосредованно на двигательное ядро лицевого нерва, активацию функциональных связей между ядрами черепных нервов в зоне варолиевого моста, а также усиления корково-подкорковых взаимоотношений в системе двигательного анализатора.
Мигательный рефлекс, в зависимости от области стимуляции и реагирующих мышц, представляет собой наиболее адекватную экспериментальную модель для изучения механизмов рефлекторного сокращения мышц лица. Мигательный рефлекс представляет собой суммарный потенциал сокращения круговой мышцы глаза, возникающий в результате электрической или механической стимуляции кожи лица в зонах, иннервируемых 1-й, реже 3-й ветвью тройничного нерва. Вызывается нанесением дозированного раздражения электрическим током в точке выхода надглазничного нерва. Регистрируется по сокращению круговой мышцы глаза на стороне раздражения (ранний ответ) и на противоположной стороне (поздний ответ).
На основании полученных данных силы тока, необходимых для появления раннего и позднего мигательного рефлекса в сравнении с нормой, определялось функциональное состояние поднимателей верхнего века. В зависимости от полученных данных, принималось решение о применении той или иной методики операции с целью ограничения травматического воздействия на леватор верхнего века.
Исходя из вышеизложенного, при удовлетворительной функции леватора мы применяли метод резекции хряща верхнего века и, напротив, при неудовлетворительных функциональных данных проводили резекцию леватора верхнего века.
Наиболее часто применяемым в клинике хирургическим способом коррекции блефароптоза является метод максимально возможной резекции леватора верхнего века. Суть метода заключается в трансконъюнктивальном доступе к леватору, максимальном выделении его от окружающих тканей, пересечения боковых рогов и резекции его по возможности на 18 - 22 мм. Этот метод применялся, как правило, при неудовлетворительных функциональных тестах по методу мигательного рефлекса, когда сила тока, необходимая для возникновения сокращения век, значительно превышала норму.
Метод селективной резекции хряща верхнего века, как самостоятельный метод операции, в доступной литературе нам не встречался. Поэтому особенно интересным было выяснить возможности изолированной резекции. Эта методика отличается простотой. После отсечения конъюнктивы от дистального отдела хряща верхнего века удаляется необходимая часть хряща. Швы через конъюнктиву и хрящ выводятся на реберный край века. Метод приносит хороший результат при удовлетворительном состоянии леватора верхнего века.
Блефароптозы III степени, как правило, оперировали с применением сочетанной методики резекция хряща верхнего века в сочетании с резекцией леватора верхнего века.
При дальнейшей работе с пациентами, страдающими опущением верхнего века, мы пришли к выводу, что малотравматичный хирургический метод резекции хряща при серьезном опущении верхнего века далеко не всегда приводит к удовлетворительному косметическому результату. Сочетание резекции хряща и леватора верхнего века неизбежно травмирует ткани и приводит к длительному послеоперационному заживлению. При отсутствии полноценного косметического эффекта сочетанная операция (хрящ+леватор) не оставляет выбора хирургу, кроме последующего лобного подвешивания.
При выраженном опущении верхних век, чтобы избежать фатальных исходов и невозможности дальнейших пластических операций, нами предложена и внедрена операция, сочетающая относительную простоту и возможность дополнительного хирургического вмешательства в дальнейшем.
Операция является вариантом совместной резекции хряща и леватора верхнего века. Мы стараемся максимально устранить травматизацию мышцы, поднимающей верхнее веко. Под общей анестезией выворачивается верхнее веко на векодержателе, накладывается уздечный шов на верхнюю прямую мышцу, глаз отводится книзу. Конъюнктива века отслаивается инъекцией анестетика, вскрывается по краю хряща и резецируется необходимая часть. Конъюнктива свода полутупо сепарируется до области рогов леватора. Дистальная часть леватора выделяется без пересечения и с возможностью создать складку. Леватор в районе выделенного сектора прошивается 3-мя швами с наложением одного узлового шва. Затем двумя концами с иглами через конъюнктиву, хрящ попарно выводятся на зону роста ресниц. Снимается шов-держалка с верхней прямой мышцы. Затем швы подтягиваются для возможности формирования складки (хирург оценивает положение ресничного края по отношению к зрачку). Швы завязываются на тонких резиновых полосках (во избежание утопления швов в тканях века) и завязываются 4-мя противонаправленными узлами.
Послеоперационное течение проходило без особенностей. Благодаря подвижности глазных яблок трофического поражения переднего отрезка не отмечалось, отек и умеренные гематомы купировались адекватно степени вмешательства.
Результаты.
По данной методике в офтальмологической клинике МОНИКИ прооперировано пятеро взрослых и четверо детей.
Все взрослые имели II b степень блефароптоза (значительное угнетение функции леватора). Особенностей во время хирургического вмешательства у взрослых пациентов замечено не было. Положение век в раннем послеоперационном периоде соответствовало срокам, в позднем, после рассасывании швов, оставалось удовлетворительным. На протяжении 6 месяцев наблюдения достигнутый косметический эффект сохраняется.
Подбор детей для данной операции был достаточно строгим - двустороннее поражение век, наличие изменений лицевого скелета (пальпебральный синдром) и степень блефароптоза ближе к III. Родители были предупреждены о проведении модифицированной хирургической операции и дали свое согласие.
У детей с тяжелой врожденной сочетанной патологией данная методика показала самые позитивные результаты. Послеоперационная ретракция была минимальная, отек слабовыраженный, косметический результат соответствовал операционным расчетам.
Заключение.
Проведен сравнительный анализ эффективности ранее использованных способов хирургического лечения блефароптозов и усовершенствованной методики. Обоснована система лечения блефароптозов у детей и определены показания и противопоказания к новому методу оперативного вмешательства при тяжелых степенях опущения верхнего века. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Список литературы
1. Аветисов, Э.С. Содружественное косоглазие / Э.С. Аветисов. М.: Медицина,1977.-312 с.
2. Басова, Г.Г. Результаты хирургического лечения птозов / Г.Г. Басова, C.B. Денискина, И.А. Башкатова // Пластическая хирургия придаточного аппарата глаза и орбиты: материалы науч.-практ. конф.-М.Д996.- С.35-36.
3. Бастриков, Н.И. Сравнительная характеристика различных вариантов хирургического лечения блефароптоза / Н.И. Бастриков // Вестн. офтальмологии.-1986.-№ 3.-С.47-48.
4. Герасименко, М.Ю. Физические факторы в комплексной реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба: автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1996.-42 с.
5. Катаев, М.Г. Резекция леватора с перемещением через связку Уитнала / М.Г. Катаев, И.А. Филатова // Вестн. офтальмологии.-1996.-№ 2.1. C. 18-22.
6. Ковалевский, Е.И. Глазные болезни / Е.И. Ковалевский.-М.:Медицина,1986.-432 с.
7. Кошель, А.И. О парадоксальном движении верхних век / А.И. Кошель // Вестн. офтальмологии.-1967.-№ 4.- С.79-80.
8. Рябцева A.A., Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Кокорев В.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с врожденным блефароптозом
9. Advancement of Whitnall's ligament via the conjunctival approach for correction of congenital ptosis / M. Bajaj, N. Pushker, A. Mahindrakar, R. Balasubramanya//Orbit. -2004 .-Vol.23.-№3.-P.153-159.
10. Beard, C. Ptosis / C. Beard.- St.Louis: CV Mosby Co, 1981.-204 p.
11. Epstein, G.A. Super-maximum levator resection for severe unilateral congenital blepharoptosis / G.A. Epstein, A.M. Putterman // Ophthalm. Surg.-1984.-Vol.l5.-№ 12.-P.971-979.
12. Johnson, C.C. Surgical repair of the syndrome of epicanthus inversus, blepharophimosis and ptosis / C.C. Johnson // Arch. Ophthalmol.-1964.-№ 71.-P.510-516.
13. Patipa, M. Acquired ptosis in patients undergoing upper eyelid blepharoplast / M. Patipa, R.B. Wilkins // Ann. Ophthalmol.-1984.-Vol.16.- № 4.-P.266-270.
