21 января 2016г.
Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочного туберкулеза. В РФ заболеваемость туберкулезом женских половых органов составляет 0,8-0,9 на 100 тыс. населения [5]. Среди пациентов с бесплодием туберкулез половых органов выявлен у 10-22%, при нарушениях менструальной функции – у 8-10%, при воспалительных процессах внутренних половых органов – у 10-14% [4].
Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза [2,7] и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, стойких нарушениях менструальной функции и т.д. [3,6]. Наличие стертой клинической картины, отсутствие патогномоничных симптомов, скрининговых диагностических методов обследования в амбулаторных условиях существенно затрудняют своевременную диагностику туберкулеза половых органов.
В настоящее время диагностика генитального туберкулеза проводится комплексно с применением клинико-лабораторных, рентгенологических, бактериологических и молекулярно-генетических (посевы менструальной крови, отделяемого цервикального канала, ПЦР на МБТ), иммунологических (выявление антител к микобактерии) и морфологических методов (гистологическое исследование тканей эндометрия при диагностическом выскабливании).
Гистеросальпингография – остается одним из ведущих методов диагностики туберкулеза половых органов, в виду доступности и высокой информативности. При подозрении на генитальный туберкулез должна быть проведена всем женщинам. Характерными рентгенологическими признаками туберкулеза придатков являются [1,6,8]:
• частичная или полная облитерация полости матки
• глубокосегментированные маточные трубы по типу «четок», «бус»,
• ригидные маточные трубы с расширением на концах в виде луковицы,
• облитерация маточных труб (дистальные отделы в виде клюшек или курительных трубок);
• контрастные тени и микрокальцинаты в области малого таза и в проекции паховых лимфоузлов.
При туберкулезном процессе в эндометрии формируются синехии в полости матки, которые приводят к деформации или облитерации полости матки. Цервикальный канал расширяется и удлиняется, принимая веретенообразный вид. Если внутренние гениталии поражаются туберкулезом в детском или юношеском возрасте, то в результате туберкулезной интоксикации развивается половой инфантилизм. На снимках ГСГ полость матки уменьшена в размерах, цервикальный канал удлинен и расширен.
Цель исследования: выявить характерные рентгенологические признаки генитального туберкулеза и определить их частоту среди женщин с бесплодием и хроническими воспалительными процессами матки и придатков.
Материалы и методы исследования.
На базе «Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера» г. Улан-Удэ было проведено обследование 188 пациенток, направленных для исключения туберкулеза женских половых органов. Основную группу составили 80 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 108 женщин, у которых не был подтвержден туберкулез гениталий (2-ая группа).
Туберкулез придатков матки с незначительными анатомо-функциональными изменениями диагностирован у 75 (93%) женщин. У 2 (2,5%) обследованных женщин выявлен туберкулез придатков матки со значительными анатомо-функциональными изменениями. В 5 (6,3%) случаях был выявлен туберкулезный эндометрит. Наибольшая доля выявленного генитального туберкулеза была в группе женщин 25-34 лет, что составило 72% от всех заболевших женщин. Из этого следует, что туберкулез, в частности, туберкулез женских половых органов, все больше затрагивает молодой репродуктивный возраст.
Основной жалобой пациенток являлось бесплодие, диагностировано у 65 (82%) женщин 1 группы, первичное бесплодие в 41% случаев, вторичное бесплодие у 59%. Во 2-ой группе бесплодие выявлено у 92 (84%) женщин, первичное бесплодие в 33%, вторичное у 51%.
Хронические воспалительные процессы матки и придатков с частыми обострениями отмечены у 55 (51%) женщин 2-ой группы и у 18 (22,5%) 1-ой группы. Из общего числа обследованных женщин с генитальным туберкулезом у 78,2% были обнаружены ИППП бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди пациенток превалировали Trichomonas vaginalis – 27%, Chlamidia trachomatis – 28%, микоплазмоз - 19,2%. Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета. Эктопическая беременность в анамнезе была у 15 (18,7%) из 1- ой группы, во 2-ой группе - у 22 (20%) пациенток.
Бытовой контакт с бактериовыделителями микобактерий туберкулеза был выявлен у 20 (25%) женщин, вираж туберкулиновых проб в детстве у 13 (16%). Перенесенный туберкулез легких в анамнезе - у 5 (6,2%) пациенток.
В 1-ой группе на снимках ГСГ тело матки седловидной формы выявлено у 61 (81,3%) пациенток, облитерация полости матки у 3 (4%) женщин, расширение цервикального канала – у 24 (32%). Значительно чаще глубокосегментированные маточные трубы по типу «бус», «четок» выявлялись у пациенток с генитальным туберкулезом - 27 (37%), симптом «курительной трубки» прослеживался у 11 (15%) пациенток. Облитерация маточной трубы и непроходимость на всем протяжении отмечена у 17 (23%), сактосальпинксы определялись на снимках ГСГ у 15 (20%) женщин с генитальным туберкулезом. Единичные микрокальцинаты в проекции маточных труб выявлены у 15 (20,2%) женщин, множественные разнокалиберные микрокальцинаты - у 7 (9,4%).
Во 2-ой группе на рентгенологических снимках тело матки седловидной формы у 25 (23%), расширение цервикального канала – у 44 (41%). При сальпингитах нетуберкулезной этиологии контрастное вещество также может задерживаться в ампулярных отделах маточных труб или перитубарных спайках, но на снимках ГСГ маточные трубы с гладкими контурами в виде сактосальпинксов – у 24 (22%). Сегментированные маточные трубы по типу «бус» у 19 (17,6%), симптом «курительной трубки» отмечен 12 (11%). Микрокальцинаты в проекции маточных труб единичные выявлены у 22 (20,4%).
Выводы.
Трудности в диагностике туберкулеза женских половых органов в основном обусловлены тем, что заболевание почти не имеет характерных симптомов. При подозрении на туберкулез гениталий обследованию подлежат в первую очередь женщины, страдающие хроническими воспалительными процессами в половых органах и первичным бесплодием, женщины с первичной и вторичной аменореей, не поддающейся гормональной терапии.
Начинать целесообразно с рентгенологического исследования легких и гистеросальпингографии, с последующим комплексным обследованием в специализированных учреждениях.
При гистеросальпингографии наиболее характерными признаками остаются деформация полости матки (седловидная), полная облитерация полости матки, сегментированные маточные трубы по типу «бус» и «четок», облитерация маточных труб по типу «курительных трубок». Наличие микрокальцинатов в проекции маточных труб и паховых лимфоузлов говорит о длительности процесса.
Список литературы
1. Абрамова М.М. Атлас гистеросальпингографий. – М., 1963. – 125 с
2. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. –СПб.: Фолиант, 2000. – 568 с.
3. Гинекология. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М.,2001. – 42с.
5. Туберкулез в Российской Федерации. //Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации / Под ред. М.И. Перельмана. – М., 2012.
6. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. – М.,1975. – 197с.
7. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 304.
8. Simpson W.L., Beitia L.G., Mester J. // Radiographics. – 2006. – Vol. 26, N 2. – P. 419–431.
