Уменьшение кровопотери при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) является одной из приоритетных задач современной медицины [1].

Управляемая гипокоагуляция, вызванная нефракционированным гепарином (НФГ), применяется во время ИК для предотвращения тромбоза экстракорпорального контура и уменьшения активации системы гемостаза. В настоящее время доза НФГ рекомендованного для введения во время проведения ИК составляет от 300 до 600 ЕД/кг [1, 3].

В некоторых исследованиях применение высоких доз НФГ было связано с сохранением факторов свертывания крови, тромбоцитов и снижением послеоперационной кровопотери [2].

Однако, в настоящее время результаты научных работ, посвященных оценке влияния дозы введенного НФГ на объем послеоперационной кровопотери, противоречивы, данный вопрос требует дальнейшего изучения [3].

Цель: оценить влияние введения различных доз нефракционированного гепарина на объём кровопотери после оперативных вмешательств на сердце, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 145 медицинских карт пациентов, которым выполнены плановые операции на коронарных сосудах и/или клапанах сердца в учреждении «Гомельский областной клинический кардиологический центр» за период с 01.01.2018 г. по 01.08.2019 г.

В зависимости от дозы НФГ введенного перед началом ИК были сформированы три группы: 1-я группа (n = 65) – НФГ вводили внутривенно в дозе от 300 до 399 ЕД/кг; 2-я группа (n = 50) – внутривенно вводили НФГ в дозе от 400 до 499 ЕД/кг; 3-я группа (n = 30) – внутривенно вводили НФГ в дозе 500 до 600 ЕД/кг.

Действие НФГ оценивали с помощью определения активированного времени свёртывания крови (АВСК). После достижения АВСК более 480 секунд начинали ИК. По завершению ИК нейтрализацию НФГ производили внутривенным введением протамина в соотношении 1 мг гепарина к 0,8 мг протамина, с контролем АВСК (не более +/– 10 % от исходных значений).

Операции производили в условиях общей многокомпонентной сбалансированной анестезии. При оперативных вмешательствах использовались стандартные техники реваскуляризации миокарда и/или протезирования клапанов сердца. Во время ИК применяли непульсирующий кровоток роликовым насосом в условиях нормотермии (36,0 С°) с потоком крови 2,2–2,6 л/мин/м2. Защиту миокарда проводили антеградной и ретроградной холодовой (7 – 9 С°) кровяной кардиоплегией каждые 20–25 минут.

Пациенты после проведения операции доставлялись в палату интенсивной терапии, где проводили: респираторную поддержку, послеоперационное обезболивание, инфузионную терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений и образования стрессовых язв желудка, учёт объёма отделяемого по дренажной системе в течение 42 – 48 часов.

Статистический анализ производили с помощью программы BioStat 6 (AnalystSoftInc., США). При нормальном распределении данные представляли в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), если распределение отличалось от нормального – медианы (Me), первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Достоверность сдвига значений в двух независимых группах определяли с помощью критерия Манна–Уитни, в трех группах – критерия Краскела–Уоллиса. Для оценки долей применяли критерий χ2. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Доза НФГ введенного перед началом искусственного кровообращения в группах пациентов составила: 1- й группе – 350±58 ЕД/кг; 2-й группе – 448±10 ЕД/кг; 3-й группе – 550±75 ЕД/кг, различия были статистически достоверными (p=0,001; критерия Краскела–Уоллиса).

У пациентов трех групп не было статистически значимых различий по основным антропометрическим параметрам, характеристикам операции (таблица 1).

Общая характеристика групп (М±SD; Me (Q1; Q3))				Таблица 1.
Параметр	1-я группа, n=65	2-я группа, n=50	3-я группа, n=30	P
Возраст, лет	58,4±8,4	59,9±8,8	59,4±11,0	0,578
Масса, кг	89,0±15,8	81,5±13,3	81,2±10,4	0,125
Рост, см	172,6±8,1	171,7±6,9	169,1±7,0	0,215
Пол, муж./жен.	51/14	46/4	24/6	0,130
Тип операции (реваскуляризация миокарда/ протезирование клапанов/ сочетанные операции), n	41/19/5	31/16/3	17/12/1	0,824
Длительность операции, мин	290,0 (255,0; 335,0)	290,0 (260,0; 330,0)	265,0 (240,0; 300,0)	0,091
Длительность ИК, мин	96,0 (75,0;120,0)	100,5 (74,0;120,0)	98,5 (77,0;115,0)	0,102

 

При госпитализации не обнаружено статистически значимых различий в лабораторных показателях у пациентов трёх групп (таблица 2).

Таблица 2. Лабораторные показатели у пациентов до операции (М±SD; Me (Q1; Q3))
Параметр	1-я группа, n=65	2-я группа, n=50	3-я группа, n=30	P
Гемоглобин, г/л	139,7± 13,1	142,0±12,7	140,6±12,2	0,532
Гематокрит, %	39,9±3,7	41,5±9,5	39,7±3,5	0,699
Эритроциты, 1012/л	4,6±0,4	4,6±0,5	4,6±0,3	0,641
Тромбоциты, 109/л	190,5 (166,0; 236,0)	200,0 (160,5; 241,5)	185,5 (149,0; 227,0)	0,102
АЧТВ, сек	28,4 (27,0; 30,8)	28,8 (26,3; 32,4)	28,9 (26,7; 31,4)	0,991
МНО	1,0 (0,9; 1,1)	1,0 (1,0; 1,1)	1,0 (1,0; 1,1)	0,975
Фибриноген, г/л	3,3 (2,7; 3,8)	3,5 (3,0; 4,3)	3,4 (2,7; 4,3)	0,123

 

Значения АВСК в группах пациентов через 5 минут после введения НФГ составили: 1-я группа 646±159 сек, 2-я группа 690±174 сек, 700±172 сек., без статистически значимых различий (р = 0,268; критерий Краскела– Уоллиса).

После нейтрализации гепарина значения АВСК в группах пациентов составили: 1-я группа 118 (101 ; 145)    сек, 2-я группа 117 (101; 125) сек, 121 (107; 150) сек., без статистически значимых различий (р = 0,305; критерий Краскела–Уоллиса).

За период нахождения в отделении интенсивной терапии между группами пациентов не выявлено различий в показателях периоперационного гидробаланса, а также частоты применения препаратов крови (р ˃ 0,05; критерий Краскела–Уоллиса).

При оценке объёмов отделяемого по дренажной системе за первые 42 – 48 часов после операции между группами пациентов выявлены статистически значимые различия (таблица 3).

  

Таблица 3. Объём отделяемого по дренажной системе за первые 42–48 ч, мл/кг (Me (Q1; Q3))
1-я группа, n=65	2-я группа, n=50	3-я группа, n=30	P
5,5 (4,1; 7,0)	6,1 (4,1; 8,2)	6,8 (5,3; 10,2)	0,039

 

При попарном сравнении объемов отделяемого по дренажам за 42–48 часов между пациентами 1-й и 3-й группы обнаружены статистически значимые различия (p = 0,015; критерий Манна). Между пациентами 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й групп статистически значимых различий не обнаружено (соответственно p = 0,214 и p = 0,121; критерий Манна–Уитни).

Безусловно, количество использованного гепарина является не единственным фактором, оказывающего влияние на послеоперационную кровоточивость. Однако, данные нашего исследования свидетельствует о наличии взаимосвязи между дозой введенного НФГ и объёмом кровопотери после оперативных вмешательств на сердце, выполненных в условиях искусственного кровообращения.

Выводы

Введение нефракционированного гепарина в дозе 350±58 ЕД/кг перед началом искусственного кровообращения уменьшает объем отделяемого по дренажной системе за первые 42–48 часов до 5,5 (4,1; 7,0) мл/кг, в сравнении с дозами гепарина в 448±10 ЕД/кг и 550±75 ЕД/кг (соответственно 6,1 (4,1; 8,2) мл/кг и 6,8 (5,3; 10,2) мл/кг).

 

 

Список литературы

 

1.   Анестезия Рональда Миллера / Руководство для врачей. В 4-х томах / под редакцией Миллер Р. – Санкт-Петербург: Человек, 2015.

2.   Ichikawa J., Kodaka M., Nishiyama K. et al // Reappearance of circulating heparin in whole blood heparin concentration-based management does not correlate with postoperative bleeding after cardiac surgery // J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014. – V. 28. – P.1003–1007.

3.   Pagano D., Milojevic M., Meesters M.I. et al. // 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2018. – V.53. – P.79–111.