Актуальность. По данным ВОЗ, ежегодно в мире производится 46 миллионов  искусственных абортов, что составляет около 22% от числа всех беременностей [4,7]. В основном прерывание беременности выполняется в I триместре, однако имеется необходимость выполнения в этой процедуре и во II триместре. В России ежегодно выполняется до 3 000 000 абортов, из них в 20% приходится на прерывание беременности во II триместре. Это является высоким риском для здоровья женщины, так как возникает много осложнений [3, 9].

В последние годы изменилась структура абортов в России в связи с переходом на международные критерии определения живорождения (Приказ МЗ РФ от 27.12.2011 №1687н). Отмечается значительное снижение числа прерываний беременности по социальным показаниям, а вместе с тем произошел рост числа абортов по медицинским показаниям в сроке 13-21 неделя [1,5].

Для прерывания беременности на поздних сроках в настоящее время применяются консервативные методы (амниоинфузии гипертонических растворов, простагландины, ламинарии, окситоцин) и хирургические методы (малое кесарево сечение, дилатация шейки матки с по следующим удалением плода и инструментальным выскабливанием полости матки). Большинство из указанных методов оказывают неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины и поэтому применяются крайне редко [6].

Сегодня для прерывания беременности сроком более 12 недель ВОЗ и Минздрав России, рекомендуют применять медикаментозные методы [1, 2]. С этой целью с 2005 году ВОЗ включила мифепристон и в 2009 году мизопростол в перечень основных лекарственных средств. Эффективность применения медикаментозных методов в последние годы составляет, по данным разных авторов от 92 до 98,9% , а частота неудачных исходов колеблется от 2 до 13% [7, 8].

Цель исследования. Сравнительная оценка эффективности и безопасности современных медикаментозных методов прерывания беременности на поздних сроках.

Материал и методы. Нами за 2013 – 2015 гг. в гинекологическом отделении Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа была проанализирована медицинская документация больных, направленных на прерывание беременности во ІІ триместре (с 13-22 недель) только по медицинским показаниям.

Результаты и обсуждение. За данный период в гинекологическом отделении было пролечено 9243 больных, из них по поводу медикаментозного прерывания беременности во ІІ триместре было 337 женщин, что составляет 3,6% случаев. По годам отмечался рост числа больных  направленных  для прерывания беременности (с 146 до 154 случаев).

В исследованиях преобладали жительницы из городской местности 192(57,0%), а из сельской местности 145(43,0%) женщин.

Возраст женщин колебался от 20 до 50 лет. Так, до 20 лет было 13(3,9%), от 21-25 лет – 94(27,9%), от 26-30 лет – 96(28,5%), от 31-35 – 77(22,8%), от 36-40 лет – 51(15,1%), от 41-45 лет – 5(1,4%) и 46-50 лет –1(0,3%). Таким образом, преобладающее большинство женщин было в возрасте от 26 до 30 лет (96-28,5%).

Первобеременных было 96(28,5%), а повторнобеременных – 241(71,5%) женщин. Первородящие составили 138(40,9%) и повторнородящие – 199(59,0%) женщин.

В анамнезе 232(68,8%) женщины не имели искусственных абортов, а 105(31,2%) – один и более искусственных аборта. Самопроизвольных выкидышей не имели 263(78,0%) женщин, а 74(21,9%) – имели от 1-4 выкидышей. У 138(40,9%) женщин не было родов, у 127(37,7%) – 1 роды, у 46(13,6%) – 2 родов и у 26(7,7%) – свыше 3 родов. Роды, закончившиеся операцией кесарево сечение были у 45(13,4%) женщин. Гинекологические заболевания были зарегистрированы у 245(72,7%) женщин: эрозия шейки матки (92 – 37,5%), сальпигоофорит (63 – 15,7%), кольпит (23 – 9,4%), миома матки (19 – 7,8%), киста яичника (17- 6,9%) и другие (31-12,6%). Не имели гинекологических заболеваний 92(27,3%) женщины.

Большинство обследованных (177– 52,5%) страдали различными соматическими заболеваниями. Так, у 48(14,2%) – заболевания сердечно-сосудистой системы, у 41(12,2%) – заболевания почек, у 30(8,9%) – заболевания крови, у 27(8,0%) – заболевания желудочно-кишечного тракта и другие заболевания у 31(9,2%) женщин. Отсутствовали соматические заболевания у 160(47,5%) женщин.

Поступившие женщины для прерывания беременности имели различные сроки беременности. Так, со сроком беременности в 13-14 нед была 1(0,2%) женщина, на сроке 14-15 нед – 11(3,2%), на сроке 15-16 нед – 17(5,2%), на сроке 16-17нед – 20(5,9%), на сроке 17-18 нед – 22(6,5%), на сроке 18-19 нед – 25(7,4%), на

сроке 19-20 нед – 63(18,7%) и на сроке 20-21 нед – 178(52,8%) женщин.

Всем женщинам применялись общеклинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, ультразвуковые методы исследования. Все данные были подвергнуты статистической обработке. Врач получал от пациентки подтверждение о желании прервать беременность медикаментозным методом. Заполнялся бланк информированного согласия пациентки на применение препаратов (с указанием номера и серии, указанных на упаковке), в котором содержится информация о возможных неудобствах и осложнениях медикаментозного прерывания беременности (возможная необходимость вакуум-аспирации после изгнания плода, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), информация о неотложных состояниях и др.

Основными показаниями для медикаментозного прерывания беременности у 216(64,0%) были врожденные пороки развития плода, у 55(16,3%) – неразвивающаяся беременность, у 38(11,3%) – самопроизвольный выкидышь, у 14(4,2%_ – антенатальная гибель плода, у 4(1,2%) – преждевременное излитие околоплодных вод, у 3(0,9%)_ – физиологическая незрелость и у 7(2,0%) – другие причины.

Прерывание беременности проводили согласно утвержденному клиническому протоколу «Ведение больных при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом по медицинским или социальным показаниям во II триместре беременности до 22 недель гестации» ( 2013 г.).

Пациентка принимала 1 таблетку мифепристона (200 мг), запивая водой в присутствии врача и находилась под наблюдением в течение 1-2 суток при свободном режиме. Дозу препарата мифепристона 200 мг получали 200(59,3%) женщин и 117(34,7%) – 400 мг. После приема препаратов у 64(19,0%) женщин аборт произошел до 24 ч, у 232(68,8%) – от 24 ч до 48 ч, у 31(0,9%) – от 48 до 72 ч и у 10(0,3%) – свыше 72 ч. Таким образом, аборт происходил чаще у женщин при приеме от 2 до 3 таблеток (188-55,8%) и от 1 до 2 суток (232-68,8%).

Если через 24-48 часов после приема мифепристона аборт не наступил, то проводилась оценка жалоб, общего состояния, количества кровянистых выделений из половых путей, а также степень зрелости шейки матки. Затем для прерывания беременности пациентка принимала мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь и далее в той же дозе через каждые 3 часа не более 5 доз или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг). После приема мизопростола у 19(5,6%) женщин аборт наступил до 1 ч, у 13(3,9%) через 1-3 ч, у 172(51,0%) через 3-12 ч, у 65(19,3%) через 12 ч до 24 ч и у 64(19,0%) 24 ч и более. Таким образом, прерывание беременности происходило чаще после приема 3 доз препарата (172-51,0%).

В послеабортном периоде с целью снижения осложнений всем женщинам проводилась инструмнентальная ревизия матки, а для лучшего сокращения ее применялись утеротоники – окситоцин или метилэргобревин. Для профилактики воспалительных процессов половых органов использовались антибактериальные средства (цефатоксим, цефтриаксон, амоксицилин, амоксиклав и др.). Послеабортный период у 330(97,9%) женщин протекал без осложнений и только в 7(0,2%) случаях осложнился у 6 женщин гематометрой и 1 – лохиометрой.

После прерывания беременности 3(0,8%) пациентки были выписаны домой на 3 сутки, 181(53,7%) на 3-6 сутки, 121(35,9%) на 6-10 сутки и 32(9,4%) на 10-12 сутки в удовлетворительном состоянии. Всем женщинам была дана рекомендация явки к врачу по месту жительства через 7-8 дней после выписки для оценки общего и гинекологического состояния.

Таким образом, применяемые медикаментозные препараты (мифепристон и мизопростол) являются высоко эффективными (99,4%) с целью прерывания беременности во ІІ триместре. После применения мифепристона аборт наступал чаще от 24 до 48 ч с использованием от 2 до 3 таблеток, а после приема мизопростола – до 3 доз препарата. Осложнения в послеабортном периоде наблюдались лишь у 1(0,2%) женщины.

Выводы:

1.     Эффективность применения медикаментозных методов (мифепристон и мизопростол) для прерывании беременности в поздние сроки составила 99,4%.

2.    Большинство женщин были повторнобеременными (71,5%) в возрасте 26-30 лет (28,5%) и со сроком 20-21 неделя беременности (52,8%).

3.    Основными показаниями к прерыванию беременности явились: врожденные пороки развития плода (64,0%), неразвивающаяся беременность (16,3%), самопроизвольный аборт (11,3%), а другие встречались реже.

4.     За три года отмечался рост числа женщин направленных на прерывание беременности по медицинским показаниям (с 146 до 154 случаев соответственно).

 

Список литературы

 

1.      Абрамченко В. В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии /В.В. Абрамченко/. Петрозаводск. – 2003. – С. 207.

2.     Богатова И.К. Обоснование возможности изменения аналога мефипростона для прерывания беременности у подростков / И.К. Богатова, И.Ю. Сошникова, Ю.С. Анциферова //Акушерства и гинекология. – 2002. – № 2. – С.16-17

3.     Дикке Г.Б. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере  непланируемой

беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации. Совместное исследование МЗ и СР РФ и ВОЗ /Г.Б. Дикке, Е.Л. Яроцкая, Л.В. Ерофеева // Проблемы репродукции. ― 2010. ― 3. ― С. 92-108

4.   Эгамбердиева Л.Д., Прерывание беременности во II триместре. Трудности и пути решения /Л.Д. Эгамбердиева, И.Р. Галимов, А.Ю. Полушкина/ Практическая медицина. – 2016 г. – Том 2.– № 4(96)– С. 145-148.

5.      Мельник Т.Н. Медицинские и организационные аспекты медикаментозного прерывания беременности в поздние сроки. ― 2009.

6.   Саидова Т.Ш. Сравнительная характеристика современных методов прерывания беременности на поздних её сроках /Т.Ш. Саидова/ Научно -медицинский журнал «Вестник Авицены » Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино. – 2011 – №4. – С. 90-93.

7.    Сухих Г.Т. Стратегический подход  к решению проблемы непланированной беременности в России /Г.Т. Сухих, Е.Л. Яроцкая // Современные медицинские технологии. ― 2010. ―№ 5. ― С.96-9.

 8.   Allen R.H., Westhoff С., De Nonno L, et al. Curettage after mifepristone-mduced abortion: frequency, timing, and indications //Obstet. Gynecol. ― 2001. ― 98. ― P. 101. 

9.   Blanchard K. Health workers for choice: mosking to improve quality of abortion services. Jalannesburg, Womens Health Project, University of the Withatersround /K.Blanchard, B. Winikoff // Nutrition Journal.- 2004.-Vol 23-P.134-1291.