Актуальность темы. В неотложной абдоминальной хирургии острый деструктивный панкреатит (ОДП) относится к числу потенциально фатальных заболеваний с широкой вариацией клинических форм и разнообразных местных и системных осложнений, которые рассматривают как этапы эволюции единого патоморфологического процесса в условиях эндогенного инфицирования. При инфицированном панкреонекрозе летальность превышает 25-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 80-85% [1, 4].
Важнейшими задачами диагностики ОДП, является раннее установление факта инфицирования очагов панкреатического некроза, а также объективная оценка тяжести заболевания и прогнозирование его течения [4, 6, 9].
Наиболее сложная клиническая ситуация наблюдается на момент "перекреста фаз" течения ОДП, когда не завершившаяся фаза панкреатогенной токсемии с проявлениями интоксикации, синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и системных осложнений, накладывается на начало инфицирования фаз некротической деструкции и развитие гнойно-септических осложнений уже на 1-й неделе заболеваний. Как правило, подобный "перекрест фаз" имеет место у наиболее тяжелых больных с распространенными формами панкреонекроза и обширными поражениями забрюшинной клетчатки [2, 3, 7,8, 9].
Между тем отсутствие достоверной верификации и четкой клинической интерпретации характера патологического процесса при ОДП значительно затрудняет выбор правильной стратегии лечения и приводит к неоправданной задержке с принятием важных оперативно-тактических решений у этой категории больных [2, 3, 8].
В связи с наличием, в большинстве случаев, пареза кишечника, выполнение транскутанной тонкоигольной пункции под ультразвуковым (УЗ) контролем с микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата по различным причинам не всегда бывает возможным [5, 7, 9].В последние годы появились сведения о высокой информативности определения уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови в качестве биомаркера синдрома системной воспалительной реакции, индуцированной тяжелой бактериальной инфекцией и сепсисом [1, 7]. Кроме установления факта развития инфицирования очагов некротической деструкции, важность представляет объективизация показаний для тактики ведения больных с ОДП, с использованием прогностических систем [7].
В отечественной и зарубежной литературе имеются противоречивые сведения о характере взаимосвязи указанных выше факторов в различные фазы течения ОДП.
Цель исследования. Определить клиническую значимость комплексной оценки тяжести состояния больных с ОДП и прогнозирование течения заболевания посредством сочетанного использования шкалыSAPS, степени выраженности эндотоксикоза, а также мониторинга динамики содержания прокальцитонина в сыворотке крови. При этом в задачи исследования ставилось установление характера корреляционной взаимосвязи между указанными параметрами в различные фазы течения ОДП.
Материалы и методы. Клиническое исследование включает 81 больного с ОДП, в возрасте 22-73 лет , находившихся на лечении в хирургических отделениях № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г.Ростова-на-Дону в период 2004-2013 гг.
У всех больных в процессе обследования и лечения использовались стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая УЗИ и СКТ. Кроме того у этих пациентов в динамике лечения, помимо выполнения вышеуказанных стандартных исследований, использовалось определение концентрации прокальцитонина сыворотки крови в динамике, тяжести состояния по шкале SAPS, степени эндотоксикоза. Определение концентрации ПКТ в сыворотке крови осуществляли с помощью количественного иммуноферментногоанализа «Прокальцитонин – ИФА – БЕСТ». При этом пороговым уровнем, свидетельствующим об инфицировании некротизированной ткани поджелудочной железы, считали концентрацию ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл [7]. Тяжесть состояния пациентов с ОДП оценивали с помощью шкалы SAPS, а степень тяжести интоксикационного синдрома - по совокупности клинических и лабораторных критериев эндотоксикоза: частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), часовой диурез, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание в сыворотке крови мочевины, миоглобина, креатинина, концентрация в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМП).
Результаты. Из 81 пациента у 76 больных концентрация прокальцитонина не превышала 2 нг/мл, тогда как у 5 больных этот показатель составил более 2 нг/мл. В процессе лечения у 25 больных произошло инфицирование очагов некротической деструкции, чему предшествовало повышение концентрации прокальцитонина выше порогового значения. Стоит отметить, что при поступлении у всех больных отмечалось наличие развернутой фазы ССВО, в связи с чем, установить факт инфицирования, без использования прокальцитонинового теста, не представлялось возможным. В Табл.1 представлена сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у больных с асептическим и инфицированным панкреонекрозом в условиях "перекреста фаз"течения. Клинико-лабораторные показатели у больных с асептическими формами панкреонекроза представлены на высоте ССВО, а у пациентов с инфицированными формами панкреонекрозом ОДП - в первые сутки от момента повышения концентрации прокальцитонина сыворотки крови свыше 2 нг/мл.
Из данных представленных в Табл.1, в клинико-лабораторных показателях у больных с асептическим и инфицированным панкреонекрозом на момент "перекреста фаз" ОДП, статистически значимых различий не выявляется (p<0,005).
                                                                                                                              Таблица 1

 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у больных с асептическим и инфицированным панкреонекрозом на момент "перекреста фаз" острого деструктивного панкреатита.

Показатели	Контроль (n=20)	Асептические формы ОДП (n=51)	Инфицированные формы ОДП (n=30)
ЧСС, мин-1	73,91±2,26	112,41±2,01	114,13±2,24
ЧД, мин-1	16,21±1,32	21,86±1,13	22,71±1,83
Диурез мл/(кг×ч)	1,12±0,08	0,53±0,02	0,72±0,03
ЛИИ расч.ед.	1,50±0,50	5,4±0,3	4,5±0,3
Миоглобин сыворотки крови,нг/мл	34,80±2,87	259,49±30,11	260,24±31,74
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л	5,32±0,46	10,73±0,66	11,01±0,73
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л	57,29±2,15	121,23±5,11	122,14±4,92
Концентрация СМП в плазме крови, г/л	0,52±0,02	2,69±0,03	2,72±0,02
SAPS, баллы	1±0,25	5,1±0,2	6,3±0,4
Концентрация ПКТ нг/мл	0,5±0,1	0,8±0,3	2,4±0,2

При этом лишь концентрация ПКТ позволяет установить факт инфицирования очагов некротической деструкции.
В Табл.2 представлена динамика клинико-лабораторных показателей у больных с инфицированными формами ОДП на разных этапах лечения. По мере прогрессирования масштаба инфекционно-некротических процессов в забрюшинном пространстве, что подтверждалось данными СКТ и УЗИ, у больных отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию содержания ПКТ в сыворотке крови, что прямо коррелировало с увеличением показателей шкалы SAPS и выраженностью клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза. Как видно из Табл.2, при превышении порогового уровня, концентрация прокальцитонина сыворотки крови прямо коррелирует с показателями тяжести состояния пациентов по шкале SAPS и степенью выраженности эндотоксикоза.

                                                                                                                             Таблица 2
Динамика клинико-лабораторных показателей у больных с инфицированными формами ОДП.

Показатели	Контроль (n=20)	Этапы исследования
		До операции		После радикальной санации
		На момент инфициро- вания	Непосредственно перед операцией	1-2-е сутки	4-5-е сутки
ЧСС, мин-1	73,91±2,26	114,13±2,24	122,16±3,54	118,96±3,02	115,17±2,75
ЧД, мин-1	16,21±1,32	22,71±1,83	28,31±1,25	23,87±1,08	21,14±0,97
Диурез мл/(кг×ч)	1,12±0,08	0,72±0,03	0,49±0,04	0,61±0,03	0,7±0,02

ЛИИ.расч.ед.	1,50±0,50	4,5±0,3	5,8±0,2	5,1±0,42	4,8±0,51
Миоглобин сыворотки крови,нг/мл	34,80±2,87	260,24±31,7 4	645,11±14,11	338,21±12,17	284,17±14,24
Мочевина сыворотки крови, ммоль/л	5,32±0,46	11,01±0,73	14,98±1,24	12,07±0,67	11,46±1,08
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л	57,29±2,15	122,14±4,92	151,42±6,74	134,41±3,08	127,24±4,01
Концентрация СМП в плазме крови, г/л	0,52±0,02	2,72±0,02	2,97±0,03	2,85±0,02	2,70±0,01
SAPS, баллы	1±0,25	6,3±0,4	7,1±0,3	7,0±0,2	6,4±0,01
Концентрация ПКТ нг/мл	0,5±0,1	2,4±0,2	3,1±0,4	2,8±0,3	2,5±0,2

Заключение. При асептических формах ОДП, несмотря на бурные клинические проявления, включая нарастание признаков ССВО, концентрация прокальцитонина в сыворотке крови не превышает пороговых величин, и не в полной мере отражает тяжесть течения заболевания и выраженность интоксикационного синдрома. При инфицировании очагов панкреатического некроза, содержание ПКТ в сыворотке крови нарастает и превышает пороговый уровень в 2 нг/мл. В этом случае высокий уровень содержания ПКТ в сыворотке крови, являясь наиболее ранним дискриминационным маркером инфицирования очагов панкреонекроза, прямо коррелирует с показателями шкалы SAPS, степенью тяжести интоксикационного синдрома, а также в значительной мере с масштабом и характером очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве у больных с ОДП. Установление характера взаимосвязи между указанными параметрами позволяет с высокой степенью вероятности осуществлять оценку тяжести и прогнозировать течение ОДП, что в свою очередь дает возможность максимально объективизировать выбор рациональной тактики лечения у этих больных, и оценить его клиническую эффективность.

Список литературы

1. Ермолов А.С. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов, А.В. Гришин, В.Г. Андреев. - М.: Видар-М, 2013. - 384с.
2. Истомин Н.П. Применение лечебно-диагностического алгоритма для определения хирургической тактики у больных с панкреонекрозом / Н.П. Истомин, И.Н. Белов, М.С. Егоров и др. //Хирург.- 2010.- № 7.- С. 6- 13.
3. Савельев В.С. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 c.
4. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Ерюхин И.А., Багненко С.Ф. Хирургические инфекции. Практическое руководство. Изд. 2-е./ под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. М.: "Литтера" 2006. Гл 12: Абдоминальные хирургические инфекции. Острый панкреатит. 530-550с.
5. Bradley E.L. 3rd. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey / E.L. Bradley, N.D. Dexter // Ann Surg. – 2010 Jan. – Vol. 251, N 1. – P. 6–17.
6. Carter R. Percutaneous management of necrotizing pancreatitis / R. Carter // HPB (Oxford). – 2007. – Vol. 9, N 3. – P. 235–39.
7. Kylänpää-Bäck, M-L. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-electin in predicting the severity of acute pancreatitis / M-L.Kylänpää-Bäck, E.Kemppainen, P.Puolakkainen// Crit. Care. Med.- 2001.- V. 29.- № 1.- P. 63-69.
8. Sahakian A.B. Necrotizing pancreatitis complicated by fistula and upper gastrointestinal hemorrhage / A. B. Sahakian, S. Krishnamoorthy, T. H. Taddei // ClinGastroenterolHepatol. – 2011 Jul. – Vol. 9, N 7. – P. e66–7.
9. Tonsi A.F. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art / A. F. Tonsi [et al.] // World J Gastroenterol. – 2009 Jun 28. –Vol.15,N 24. – P. 2945–59.