22 мая 2016г.
Возрастающий интерес к изучению эпидемиологии, патогенеза и поиску методов лечения неспецифического язвенного колита (НЯК) обусловлен неуклонным ростом заболеваемости, увеличением числа резистентных форм и оперативных вмешательств. НЯК характеризуется длительным, упорным течением, склонностью к частым рецидивам и тяжелым осложнениям, высоким уровнем инвалидизации [1]. Поражает, в основном, лиц молодого и среднего возраста. Большинство авторов считает, что в основе заболевания наряду с экзогенными (в том числе микробными) факторами, снижением иммунной защиты, генетической предрасположенности лежат иммунологические реакции, зависящие от активности патологического процесса, его локализации и протяжённости [4].
В условиях микробной обсеменённости, воздействия высокоактивных энзимов, неадекватности интрамурального кровотока, нарушения нервной и эндокринной регуляции, иммунных сдвигов, слизистая оболочка толстой кишки подвергается значительной структурно-функциональной перестройке. Происходит нарушение всасывающей, секреторной и эвакуаторной функции толстой кишки. При этом угнетаются процессы репарации, заживления изъязвлений слизистых оболочек. При расстройствах местной циркуляции и появлении аноксии быстро разрушается эпителий слизистой. Присоединившаяся вторичная инфекция, исходящая из фекалий, приводит к развитию эрозий и язв [5].
Сложность лечения НЯК связана с тем, что микроорганизмы, участвующие в развитии патологического процесса обладают множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Кроме того, воспалительные процессы приводят к нарушению механизмов неспецифической защиты и развитию вторичного иммунодефицита. Иммунодепрессивным действием обладают и большинство применяемых антибактериальных препаратов [3,6].
Отсюда вытекает актуальность поиска средств, обладающих не только антимикробным, но и нормализующим действием на факторы местной защиты и иммунной реактивности организма, способствующие восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки.
К таким средствам относится препарат мирамистин, разработанный профессором Ю.С. Кривошеиным и канд. Хим. Наук А.П. Рудько [2, 3]. Мирамистин – поверхностно активный антисептик, относящийся к веществам с малой токсичностью, (IV класс вредности). Успешно применяется для лечения гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической практике. Доказано, что мирамистин обладает широким антимикробным спектром действия, а также иммуноадъювантным и усиливающим регенераторные процессы свойствами.
Цель настоящей работы - с помощью клинических и эндоскопических методов с учётом результатов анализов биоптатов и соскобов из различных отделов толстой кишки оценить эффективность применения мирамистина в лечении НЯК.
Материалы и методы. Исследования проводились на базе терапевтического отделения 7-ой больницы г. Симферополя на протяжении 20 лет. Пролечено 56 больных с НЯК. При этом всем больным до и после лечения проводилось клиническое и эндоскопическое (ректоромано- и колоноскопия) обследования. У 23-ти больных проведено морфологическое исследование слизистой толстой кишки. Эндоскопически оценивалась активность воспалительного процесса в слизистой оболочке на основании общепринятых критериев [5]. С помощью длинной петли с насадкой делали соскоб с поверхности слизистой оболочки, который размазывали по предметному стеклу с дальнейшим окрашиванием по Романовскому-Гимзе. В полученных препаратах оценивали клеточный состав, активность клеток, микробную обсеменённость.
До нашего исследования мирамистин в лечении НЯК не применялся. Для «чистоты» эксперимента нами взята группа больных с легкой степенью тяжести течения НЯК, в лечении которых можно было бы использовать исследуемый препарат в качестве монотерапии. Лечение проводилось 0,005-0,01% раствором мирамистина в виде микроклизм по 50-100 мл 2 раза в сутки. На курс лечения назначали 25-30 процедур.
Учитывая необходимость применения у исследуемых больных большого числа обременительных диагностических процедур и применение нового препарата, во всех случаях мы придерживались принципа обязательной добровольности и максимального щажения больного.
Результаты и их обсуждение. Анализ клинических данных показал следующее: более половины исследуемых больных развитие заболевания связывают с предыдущей патологией. Треть наблюдаемых в прошлом перенесли кишечные инфекции (дизентерию, сальмонеллез). Четверо больных связывают развитие заболевания с психоэмоциональным напряжением. Постепенное развитие болезни, проявляющееся болевым синдромом и нарушением стула, отмечалось у подавляющего числа пациентов, острое дизентерие подобное начало было у 6 больных. Нарушение питания в виде тех или иных погрешностей в диете были у всех наблюдаемым, большинство из них отмечают плохую переносимость проводимой ранее консервативной терапии, низкую эффективность многих лекарственных препаратов, в том числе и салицилатов.
Больные предъявляли жалобы, выраженные в той или иной степени на боли в разных отделах живота (эпигастрии, левой половине, внизу живота), преимущественно связанные с дефекацией, вздутие, урчание, тенезмы, поносы до 5 раз в сутки с примесью крови и слизи, субфебрильную лихорадку, потерю веса. Пальпаторно отмечалось болезненность, спазмированность отделов толстой кишки. Кал не оформлен, блестящий жидкой или полужидкой консистенции с неприятным запахом. У большинства больных с примесью крови и слизи.
При ректоромано и/или колоноскопии отмечалось гиперемия слизистой оболочки толстой кишки, отёчность, контактная кровоточивость, слизистая местами покрыта налётом фибрина. Сосудистый рисунок сглажен или отсутствует. На всем протяжении слизистая рыхлая, в просвете - слизь. Для данной группы больных характерно наличие единичных эрозий, неглубоких язв. При микроскопическом исследовании отмечаются участки дистрофии покровного эпителия (кариорексис, вакуолизация цитоплазмы) уплощение его, а также участки с большим количеством светлых бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. Обращает внимание отёчность и набухание всех слоев кишечной стенки, наиболее выраженные в слизистом слое. Последний на всем протяжении интенсивно инфильтрирован лимфоидными клетками, эритроцитами, плазмоцитами. Отмечается дилатация сосудов всех звеньев кровеносного русла, как пре-, так и посткапиллярного, особенно выделялось расширение сосудов слизистого слоя. Здесь же отмечалась тенденция более выраженного расширения венозного отдела, по сравнению с артериальным. Дилатация сосудов сочеталась со структурными изменениями их стенки: набухание эндотелия, уплощение стенок, отёчность их. В зоне инфильтрата обнаруживались эритроциты, свободно лежащие среди других клеток инфильтрата, что связано, по-видимому, с повышением проницаемости сосудов и нарушением их целостности.
В соскобах, взятых со слизистых нижних отделов толстой кишки обращает внимание большое число эритроцитов, лейкоциты местами покрывают поле зрения, среди них превалируют эозинофилы и нейтрофилы. Бокаловидных клеток немного, но встречаются участки скопления их. Характерна «засоренность» визуальных полей микроорганизмами. Их скопления создают сплошной фон, на котором и определяются клеточные элементы.
В результате лечения мирамистином отмечалась благоприятная динамика клинического течения болезни. Уже с 3-5-го дня уменьшались боли в животе, нормализовывалась опорожнительная функция кишечника, устранялось урчание, вздутие живота, исчезали примеси крови в кале. Купирование болей и других нарушений имело большое значение для нормализации нервно-психического статуса больных, которые начинали верить в успех лечения, что дополнительно сказывалось на благоприятном исходе заболевания. Как значительный положительный эффект лечения можно отметить тот факт, что у нескольких больных произошло отхождение песка и камней из почек.
К концу лечения, (как правило, к концу 3-4-й недели пребывания в стационаре) у больных отмечалось исчезновение болей, диспептических расстройств. При пальпаторном исследовании исчезла или была незначительной болезненность. Кал оформлен, примеси слизи и крови отсутствуют. При эндоскопии - слизистая розовая, блестящая, гиперемия умерена или отсутствует. Сосудистый рисунок восстанавливался. Отёка и эрозий не выявлялось. В просвете кал без слизи и крови.
При микроскопическом исследовании стенки признаки патопроцессов резко уменьшались. Отмечалось некоторое изменение просвета интрамуральных сосудов, в основном, в сторону расширения.
В соскобах – значительно уменьшалось число эритроцитов и лейкоцитов. Последние были представлены, в основном, нейтрофилами, эозинофилы не выявлялись. Бокаловидные клетки –единичные. Заметно уменьшался «микробный фон». Скоплений микроорганизмов немного и, в основном, они были окаймлены лейкоцитарными элементами.
Как видно из выше сказанного, в исходном состоянии у больных НЯК отмечались боли, диспептические нарушения, изменения стула с примесями крови, слизи, плохое самочувствие. Слизистая с изменениями покровного эпителия, сосудистого рисунка, повышенным количеством элементов крови, микроорганизмов. Интрамуральные сосуды значительно дилатированы, в них отмечается стаз крови, отёк и инфильтрация стромы и паренхимы органа. В результате лечения наряду с улучшением эндоскопической картины слизистой, что подтверждалось данными цитологического и гистологического исследований, происходило клиническое улучшение.
Таким образом, применение мирамистина в качестве монотерапии для лечения больных с лёгкой степенью тяжести НЯК приводило не только к положительной динамике течения болезни, но и к чёткому восстановлению нарушенных функций кишечника, к улучшению кровообращения в тканях, ускорению репаративных процессов и восстановлению слизистой оболочки, что препятствовало развитию стойких структурных изменений в слизистой.
Полученные положительные сдвиги в клинической, эндоскопической, морфо- и цитологической картине заболевания дают основание говорить о патогенетическом воздействии мирамистина при НЯК.
Выводы.
1. Местное применение мирамистина способствует ликвидации клинических проявлений, улучшению эндоскопических, морфологических и цитологических показателей у больных НЯК.
2. Водный 0,005-0,01% раствор мирамистина является высокоэффективным и патогенетически обоснованным средством в качестве монотерапии при лечении больных НЯК лёгкой степени тяжести.
Список литературы
1. Ватутин Н.Т., Шевелёк А.Н., Карапыш В.А., Василенко И.В. Неспецифический язвенный колит // Архив внутренней медицины. 2015. – №4. С. 62-64.
2. Кривошеин Ю.С., Шатров В.А. Иммуноадъювантное действие синтетических поверхностно-активных веществ // Иммунология . – 1996. – №2. – С. 38-40.
3. Крутиков С.Н., Куница В.Н., Кривошеин Ю.С. Клинико-морфологическое обоснование применения мирамистина при лечении неспецифического язвенного колита / Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. – Тр. КГМУ, – Симферополь, 1998. – Т.134, Ч.11. – С.145-151.
4. Полуэктова Е.А., Ляшенко О.С., Королёв А.В. Механизмы, обеспечивающие взаимодействие бактериальных клеток с организмом хозяина, и их нарушение у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2014. – №5. – С. 42-53.
5. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я., Третьякова Ю.И. Язвенный колит и болезнь Крона: современные представления. Часть2. Диагностика и дифференцированная терапия // Клиническая медицина. – 2013. –№12. – С. 9-16.
6. Choinacki C., Wisnievska-Jarosinsra M., Walecka-Kapica E. et al. Evaluation of melatonin effectiveness in the adjuvant treatment of ulcerative colitis J. Physiol. Pharmacol. – 2011. – №62. – P. 327-334.
