22 мая 2016г.
Введение: В клинической практике накоплен большой опыт в оценке тяжести различных заболеваний. В то же время используемые системы показателей вариабельности сердечного ритма, ЭКГ-мониторинга, в том числе методика дисперсионного картирования часто не совпадают, что в сложных случаях затрудняет согласование точек зрения различных специалистов на тяжесть патологического процесса [1].
Цель исследования изучить влияние миокардиальной цитопротекции у больных с атеросклеротическим поражением сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа на параметры ВРС.
Материалы и методы. В исследование было включено 115 пациентов ИБС, стенокардией напряжения (56 человек) и больных ИБС со стенокардией напряжения в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (59 человек).
Пациенты первой группы после статистической оценки однородности группы были рандомизированы на 2 подгруппы для включения предуктала МВ в комплексную терапию и без включения предуктала МВ. Вторая группа - 59 человек включала пациентов с ИБС, стенокардией напряжения и сахарным диабетом 2-го типа. Эта группа была аналогично разделена на две подгруппы. Первую группу представляли пациенты с клиническим диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФКΙΙ-ΙΙΙ. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Н2а. ГБ ΙΙ стадии, ГЛЖ, дислипидемия, риск ССО 2-3.
Вторая группа – пациенты (59 человек) с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ФКΙΙ-ΙΙΙ. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Н2а. ГБ ΙΙ стадии, ГЛЖ, дислипидемия, риск ССО 3-4. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести. В соответствии с протоколом исследований все пациенты в дополнение к терапии ИБС и СД 2-го типа, принимали триметазидин в стандартной дозировке 35 мг 2 раза в сутки в течении 3-х месяцев. Все больные были пациентами Воронежской областной клинической больницы №1. Обследование включало общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, Эхо-КГ, УЗИ внутренних органов, УЗДГ, ЭКГ-Холтеровское мониторирование, проводилась селективная коронароангиография с оценкой числа и степени выраженности поражения атеросклеротическим процессом коронарных артерий. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался ИМТ. Каротидно- феморальный метод регистрации скорости распространения пульсовой волны используется в диагностике жесткости аорты и является одним из важных предикторов развития таких тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. С помощью аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007», разработанного ТОО «Медицинские компьютерные системы» и пакета прикладных программ Кардиовизор-06с (г.Зеленоград), проводились следующие виды исследований: заполнение опросника о самочувствии, жалобах и образе жизни; регистрация измерений роста и веса тела; регистрация АД; регистрация ЭКГ; анализ ВСР; изучение состояния миокарда путем дисперсионного картирования ЭКГ. Группа здоровых лиц состояла из 30 человек. Мужчин было 18, женщин 12. Средний возраст испытуемых 25,57±8,32 лет. Перед началом исследований было выполнено полное клинико-лабораторное обследование добровольцев на базе ВОКБ №1. Поскольку оценка вегетативного статуса с помощью анализа вариабельности ритма сердца предусматривает рассмотрение большого количества параметров, то с целью сокращения числа переменных, необходимых для описания данных, а также определения взаимосвязей между переменными выполнялся факторный анализ. Поиск главных компонент проводился методом варимакс с предварительной нормализацией исследуемых величин. В результате в один фактор попали такие показатели, как вес, ИМТ, систолическое и диастолическое АД, индекс функциональных изменений (ИФИ). При этом ИФИ имеет максимальный вес внутри фактора (числовое значение фактора =0,913569), что позволило нам ограничиться дальнейшим анализом ИФИ. Второй фактор вобрал в себя показатели спектрального анализа ВСР. Из этих показателей (HF, LF, VLF, LF/HF и IC) был оставлен индекс вагосимпатического взаимодействия (LF/HF числовое значение фактора =0,928155). Фактор 3 объединил показатели временного анализа ритмограммы: SDNN, pNN50, RMSSD, SI. В качестве показателя, отражающего динамику временных характеристик сердечного ритма, был выбран SDNN (числовое значение фактора=942578). Отдельно было решено проанализировать показатели, не вошедшие ни в один из обнаруженных факторов: ЧСС, индекс миокарда (ИМ), показатели психологического статуса, физической активности, самочувствия.
Результаты: В своей работе для оценки выраженности функциональных изменений мы использовали индекс миокарда, позволяющий выявлять минимальные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, динамический мониторинг которых может в дальнейшем иметь прогностическое значение. Сложность раннего выявления вегетативного дисбаланса и его оценка в клинической деятельности определило данный этап исследования – разработку комплексной методики оценки адаптационных возможностей у пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, с последующим построением математической модели индекса вегетативной дисфункции. Для построения данной модели мы выбрали показатели ритмограммы, показатель индекса функциональных изменений (как интегральный показатель, включающий в себя данные клинико- инструментального обследования) и индекс миокарда на основе ЭКГ дисперсионного картирования.
Для решения поставленной задачи оценки адаптационных возможностей организма объектом исследования выступили практически здоровые лица, больные стенокардией напряжения, а также пациенты со стенокардией напряжения при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. Решение этой задачи позволит рационально определить профилактические и лечебные мероприятия с целью нормализации вегетативной дисфункции больного и, следовательно, повышения функциональных резервов организма.
Пусть значение исследуемого параметра индекса вегетативной дисфункции будет равным 1 для группы №1, 2 для группы №2 и т.д. Для анализа зависимости между значением индекса и параметрами вариабельности ритма сердца нами были использованы методы регрессионного анализа.
Для оценки влияния исследуемых параметров вариабельности ритма сердца, данных клинико- инструментального обследования пациентов на выраженность вегетативной дисфункции анализировалась степень достоверности различий абсолютных величин показателей в исследуемых группах пациентов. Определение значимости исследуемых параметров необходимо для обоснования выбора оптимального набора показателей, участвующих в построении математической модели.
В процессе анализа медико-биологической информации одной из проблем, с которыми приходится сталкиваться исследователю, является выбор соответствующей методологии проверки статистических гипотез. Каждый метод основан на собственной математической модели, и применение его тем успешнее, чем ближе эта модель к действительности.
Для оценки статистической значимости различий между подгруппами использовался критерий Крусскала- Уоллиса. Расчет проводился в программе STATISTICA 8.0.
На основе полученных результатов из дальнейшего рассмотрения мы можем исключить следующие показатели: LF/HF, TP, SI, IC, ИМТ так как межгрупповых различий по этим параметрам не установлено.
Так как в процессе исследования не было предпосылок, свидетельствующих о наличии нелинейной связи между независимыми и зависимой переменными, а также учитывая цикличность алгоритма работы, была построена линейная регрессионная модель.
Полученная математическая модель и ее характеристики, приведены ниже. Модель, для расчета индекса вегетативного дисбаланса
ИВД = 0,025*SDNN-0,072*ИФИ-0,02*ИМ+1,38
где SDNN - суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения; ИФИ – индекс функциональных изменений; ИМ – индекс миокарда.
Далее была проведена оценка значимости коэффициентов уравнений, т.е. определялась вероятность нулевой гипотезы о том, что коэффициент bi при показателе X i равен нулю. Проверка проводилась с помощью t-критерия. Нулевая гипотеза не подтвердилась для всех отобранных показателей, поэтому все независимые переменные были оставлены в окончательном варианте модели.
Значимость и адекватность полученной модели оценивалась, исходя из ее характеристик. Полученное значение F-отношения (8,356) говорит о ее высокой значимости, значение коэффициента детерминации (R2 = 0,773), а значение уровня значимости (p=0,000064) свидетельствует о способности построенной модели объяснить изменчивость соответствующих переменных, что позволяет сделать вывод о ее адекватности. Исходя из вышеизложенного, данная модель была принята в качестве окончательного варианта.
Используя полученную модель, было определено «пороговое» значение индекса вегетативной дисфункции, т.е. такое значение, которое будет являться реперной точкой при диагностике рассматриваемой патологии. Для этого использовалась контрольная группа, состоящая из 40 наблюдений включающих в себя здоровых лиц, больных ИБС, больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. В результате было получено значение индекса вегетативной дисфункции равное 1,9.
Таким образом, практическое использование данной модели основано на следующем. Для конкретного больного оцениваются все участвующие в построении данной модели параметры (SDNN, ИФИ, ИМ) и рассчитывается индекс вегетативной дисфункции. Если полученное значение равно 1,9 или более, то мы имеем
«нормальное» функционирование вегетативной нервной системы и адаптационных возможностей организма. Если же полученное значение менее 1,9, то имеет место дисфункция вегетативной нервной системы и срыв адаптационных возможностей. Данная модель может применяться для оценки функциональных изменений в процессе диагностики и лечения. Наибольшее значение данная методика, по нашему мнению, может найти в оценке динамики вегетативных изменений, функционального напряжения системы кровообращения, в частности при сочетании атеросклеротических поражений сердца с сахарным диабетом 2-го типа.
Клинический пример 3: Здоровый мужчина 46 лет, участник 520-суточного эксперимента «Марс-500». АД 120/80 мм. рт. ст., ЧСС 68 уд/мин, вес 85 кг, рост 180 см, SDNN – суммарный показатель вариабельности ритма сердца 60 мс, ИФИ – 2,8; индекс миокарда 14%.
Подсчитанное, результирующее значение индекса вегетативной дисфункции (ИВД) = 2,4 у.е., что говорит о стабильности вегетативной регуляции.
Полученные результаты двух здоровых пациентов, находящихся в разных возрастных группах достоверно различаются (p=0,031), что позволяет говорить о том, что предложенный нами индекс вегетативной дисфункции имеет достаточно большую зависимость от возраста пациентов.
Заключение: Таким образом, на основе построенной модели возможно дальнейшее развитие исследований в области динамической оценки функциональных изменений вегетативного статуса у пациентов с атеросклеротическим поражением сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа, в частности при формировании диабетической кардиальной нейропатии.
Список литературы
1. И.В. Кочеткова Прогнозирование суммарного эффекта вегетативной регуляции кровообращения в процессе лечения / Минаков Э.В., Кочеткова И.В., Стрелецкая Г.Н./ Врач-аспирант. - 2014- Т. 63. № 2.1. -С. 191-196.
