Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЗВОНКА С НАЛИЧИЕМ ГРЫЖИ ДИСКА МЕТОДОМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

Авторы:
Город:
Екатеринбург
ВУЗ:
Дата:
14 декабря 2015г.
Пояснично-крестцовая боль является самой частой причиной потери трудоспособности среди болевых синдромов и поражает людей в любом возрасте, но особенно в трудоспособном до 87,5%. Успехи в хирургическом лечении грыж поясничных дисков, включая эндоскопическую, радиочастотную и лазерную вапоризацию, очевидны, но частота рецидивов грыж, по мнению отечественных и зарубежных исследователей, достигает 15-17% [5]. Частота инвалидности и количество осложнений после операций не уменьшается. Последние годы имеется тенденция к уменьшению частоты операций декомпрессии, за счет уточнения и ограничения показаний к операциям. С одной стороны это связано с частыми осложнениями до 11% [5]. С другой стороны с изменением мнения, что грыжа является важнейшей причиной поясничной боли. Для предотвращения недостатков оперативного лечения пересматриваются показания к операции и разрабатываются новые эффективные методы консервативного лечения, основанные на новых теоретических данных возникновения боли. Механизмы боли достаточно хорошо изучены анатомами и физиологами. Доказано, что источником боли является сама кость с ее остеорецепторами, которые относятся к симпатической нервной системе [7]. Первоначальные изменения при дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов происходят вначале в костной ткани в виде локальных небольших очагов остеопороза [4], застойных явлений крови в венозной системе и повышения внутрикостного давления [6]. Костная ткань богата остеорецепторами, их раздражение происходит при нарушении кровообращения, они реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах [3]. Нами доказано, что чем хуже кровоснабжение кости, тем больше усиливается интенсивность боли 22 [1]. В последующем изменения охватывают надкостницу, возникает ее отек и она становится чувствительной при пальпации. Через несколько лет в процесс вторично вовлекаются мышцы, возникает их рефлекторное защитное напряжение (мышечно-тонический синдром). Болевые проявления локализуются в костях, затем болевая импульсация увеличиваясь, вовлекает склеротомную часть нервов соответствующих позвонков, возникает рефлекторный болевой синдром в виде невропатической боли. Нарушение кровообращения в костях является первичным звеном и в отношении дистрофии межпозвонковых дисков. Известно, что питание гиалинового хряща происходит за счет диффузии из прилежащих костей. Нарушение этого питания является основой для дистрофии в межпозвонковых дисках, а затем возникновения грыж. Грыжа дополнительно сдавливает венозный коллектор сзади тел позвонков, усугубляет венозный застой в крестце и усиливает боль. Следовательно, в возникновении болевого синдрома основным патогенетическим звеном является нарушение в кровообращении костной ткани. Такой подход к патогенезу предусматривает новое лечение, поэтому целью нашей работы явилась разработка эффективного лечения, улучшающего кровообращение позвонков и сравнение его с традиционным современным комплексом консервативного лечения. Методы лечения Известная медикаментозная сосудистая терапия малоэффективна, так как костные сосуды не реагируют на спазмолитические препараты. Физиотерапевтическое лечение тоже неэффективно, так как кожа является барьером для физиотерапевтических энергий, так электрический ток уменьшается в 200-500 раз. Ослабленный ток практически не доходит до кости, так как она покрыта изолятором – замыкающей пластинкой. Ток обходит кость по токопроводящим жидким средам. Нами выявлено, что электрический ток является хорошим раздражителем для костных рецепторов, при этом улучшается кровообращение [2]. Были разработаны специальные физиологические параметры тока, похожие на биоток в нерве. Для того, чтобы он дошел до кости использовали проводник в виде иглы. Стерильную иглу-электрод подводят к остистому отростку пораженного позвонка и подают низкочастотный модулированный электроток. Аппарат и методика внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) утверждены МЗ РФ. Дополнительно ток проводят к болевым триггерным точкам костей таза и нижних конечностей. Материал и методы обследования Проведено обследование и лечение у 74 больных с болевым синдромом в пояснично-крестцовом отделе и наличием грыжи диска в возрасте 20-72 года. В зависимости от вида лечения, выделено две группы. В основной группе лечились только методом внутритканевой электростимуляций (49 больных), в контрольной (32 больных) проводилось комплексное лечение традиционными методами (медикаментозное, тракционное, физиотерапия, блокады, массаж и др.). Выбор лечения производили слепым методом конвертов. Группы подобрались примерно одинаковые по клиническому течению и рентгенологическим данным. Для оценки результатов лечения применялись клинико-неврологические показатели эффективности терапии, анкетирование с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), данные КТ и МРТ, функциональные спондилограммы при максимальном сгибании и разгибании позвоночника. Состояние мышц измеряли миотонометром фирмы «Сирмаи» в состоянии напряжения и расслабления паравертебральных мышц, разница данных являлась показателем эффективности сокращения мышц спины (ПЭСМ). Определение степени интенсивности боли проводили прибором «Биометр» путём электрометрии кожи в проекции задне-верхних остей с последующим выведением коэффициента асимметрии данных (КА). Исследовали ЭНМГ состояния нервов нижних конечностей. Ортопедические нарушения. Результаты и их обсуждение При поступлении в основной группе люмбоишиалгия диагностирована у 85% (41), в контрольной – у 82% (26), при этом у всех был невропатический компонент боли, выявлены грыжи диска размером 3-14 мм в одном-двух сегментах. В основной группе выявлена нестабильность позвонков 4,8±0,25, в контрольной 4,4±0,22. Средняя интенсивность боли по шкале ВАШ составила 6,6±2,3 балла в обеих группах, что соответствовало коэффициенту асимметрии (КА) 3,2±0,3 при кожной электрометрии над больной и здоровой задне-верхней остью.




Неудовлетворительные результаты при ВТЭС вызваны наличием компрессионного синдрома со сдавлением нерва большой грыжей (16х10 мм) с выпадением в спинно-мозговой канал, больной направлен на операцию (таб.1). При комплексном лечении неудовлетворительные результаты были: 1) при протрузиях грыж размерами более 9 мм и наличием неврологической симптоматики, наличием иррадиации боли в голень и стопу; 2) при наличии нестабильности более 4 мм; 3) при наличии аномалий развития, особенно в сочетании с переходным пояснично-крестцовым позвонком; 4) при проляпсе грыжи в спинномозговой канал. Удовлетворительные результаты при ВТЭС обусловлены сочетанием факторов: протрузией грыжи диска размерами свыше 11 мм, наличием нестабильности позвонков свыше 7 мм и аномалий развития поясничного отдела. При комплексном лечении удовлетворительные результаты были при грыжах более 6 мм, наличии нестабильности позвоночника более 5 мм и неврологической симптоматики. Хорошие результаты с полным устранением боли при ВТЭС выявлены у 90% случаев, при традиционном комплексе лечения – у 36%. При анализе причин различных исходов изучены размеры грыжевого выпячивания по данным КТ и МРТ-диагностики (таб.2) хорошие результаты наблюдались у всех пациентов, где максимальный размер протрузии составил 3,2 мм. При удовлетворительных результатах размеры были больше и ухудшались с увеличением размера. Способ ВТЭС был более эффективен при больших размерах протрузии (11 мм.), чем комплексный традиционный метод (только 6,1 мм.).




В результате лечения хороший результат наблюдался во всех случаях, где максимальная степень нестабильности позвонков была менее 4,1 мм, чем больше нестабильность, тем хуже результат (таб.3). Способ ВТЭС был более эффективен при большей степени нестабильности (6,6 мм), чем комплексный метод (только 4,7 мм). 24 Измерение интенсивности боли проводилось объективным количественным методом электрометрии кожи в симметричных областях большой и контрлатеральной стороне в проекции заднее-верхних остей. Для сравнения применяли шкалу ВАШ. В процессе лечения в обеих группа наблюдалось снижение боли при оценке разными методами. При этом объективное количественное измерение электрометрии в виде КА стойко коррелировала (r=0,94) с субъективной оценочной шкалой ВАШ (таб.4).



Интенсивность боли при лечении ВТЭС резко уменьшалась или исчезала сразу после лечения и практически отсутствовала в дальнейшем. После лечения комплексным методом боль сохранялась в виде средней и малой интенсивности, но полного исчезновения к 3 месяцам не наблюдалось. Следовательно, традиционный комплекс методов не устраняет полностью болевой синдром, особенно в паравертебральных точках прикрепления мышц. Это может определять симптоматику болевого синдрома в период ремиссии и стать причиной возникновения следующего рецидива. ВТЭС устраняет боль в этих точках, увеличивая период ремиссии и устраняя полностью клинические проявления. Аналогичные результаты получены в других типичных болевых зонах таза и конечностей. Важным критерием эффективности лечения является устранение мышено-тонического компонента болевого синдрома. Измеряли степень плотности паравертебральных мышц в стадии напряжения и расслабления с помощью миотонометра. Чем больше разница этих показателей – показатель эффективности сокращения мышц (ПЭСМ), тем меньше спастическое напряжению. Проводилась также миография, измерение становой силы.




Из данных таблицы следует, что динамика функциональных паравертебральных мышц при электростимуляции приближалась к нормальной уже после лечения, а через 1 месяц нормализовалась. При комплексном методе лечения восстановление функционального состояния мышц происходило значительно медленнее, чем при электростимуляции. Восстановление мышц при комплексном лечении почти нормализовалось по основным параметрам к 3 месяцам. Небольшие отклонения от нормы остаются в 25 последующем, определяя симптоматику периода ремиссии. Следовательно, ВТЭС способствует более ускоренному восстановлению функционального состояния мышц, устраняя симптоматику полностью. Наблюдается достоверная корреляция напряжения мышц (ПЭСМ) с интенсивностью боли (r=0,9). Важно отметить, что напряжение мышц после ВТЭС прогрессивно снижалось уже впервые 7 дней лечения без применения медикаментов и массажа. Изучена динамика восстановления биомеханических показателей позвоночника в статике и динамике. Сравнительное изучение степени восстановления биомеханических показателей в статике в процессе лечения разными методами представлено в Таблице 6. Из данных таблицы следует, что после лечения достоверно улучшились показатели статики тела и показатель подвижности позвоночника при обоих методах лечения, а также коэффициент боковых наклонов при способе ВТЭС. Через 1 месяц после лечения большинство остальных показателей достоверно улучшилось. При ВТЭС все исследуемые параметры к 1 месяцу были уже в пределах нормальных величин. При комплексном методе лечения все показатели прогрессивно улучшались и нормализовались к 3 месяцам. Следовательно, способ ВТЭС имеет большее преимущество перед комплексным методом в более быстром восстановлении подвижности позвоночника и биомеханических показателей в статике.





Сроки лечения пациентов после ВТЭС составили в среднем 16±2,1 дня. При традиционном комплексном лечении – 21±1,4 дня, а у 15 пациентов с последующим амбулаторным лечением до 48 дней, у 6 до 70 дней и более. Электростимуляция во всех случаях устраняла невропатическую боль, а по данным ЭНМГ способствовала восстановлению функции нерва. При этом рефлексы восстановились к концу лечения, исчезали парестезии и биомеханические нарушения позвоночника и конечностей. Произведено обследование больных через один и два года после лечения. В группе больных после ВТЭС рецидив боли через 2 года из 29 выявили только у 4 (13,8%) в виде периодических явлений люмбалгии. В группе, леченых традиционным комплексом консервативных мероприятий рецидивы через 1 год выявлены у 7 (29%) из 24, а через 2 года выявлены у 10 (45%) из 22 пациентов в виде люмбалгии и люмбоишиалгии. Электростимуляция уменьшает рецидивы в течение двух лет в 3,5 раза. При электростимуляции последующее обострение всегда легче, чем предыдущее. Местное действие электростимуляции заключается в воздействии тока на костную ткань и раздражении остеорецептеров. Методом игольчатой реографии и полярографии костной ткани доказано, что это воздействие приводит к локальному восстановлению кровообращения и значительному увеличению микроциркуляции в пораженном позвонке [2]. Лечебный эффект электростимуляции хорошо заметен при мышечно-тоническом синдроме. При правильном воздействии на кость в местах прикрепления мышц происходит быстрое их расслабление без дополнительного лечения. 26 Под влиянием электрического тока грыжи диска быстрее покрывались плотной соединительнотканной капсулой, исчезал отек окружающих тканей и корешка спинно-мозгового нерва. Грыжа диска под капсулой в дальнейшем не увеличивалась. Известно, что электроток активизирует процессы фибротизации. Заключение Способ внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) является высокоэффективным при лечении больных с грыжей диска поясничного отдела, быстро устраняет боль, напряжение мышц ортопедические и неврологические явления у 90% пациентов, существенно сокращает сроки лечения, уменьшает возможность рецидивов в 3,5 раза. ВТЭС эффективен при протрузиях больших размеров (до 11 мм) и явлениях нестабильности позвоночника, что существенно уменьшает показания к оперативному лечению.

Список литературы
1. Герасимов А.А. Костно-болевой синдром в патогенезе остеохондроза позвоночника и его лечение //Курортное дело – 2009. – Т.3. – №2. – С.5 – 10.
2. Герасимов А.А. Лечение больных с остеоартрозами и остеохондрозом методом внутритканевой электростимуляции: Автореф.дис. …докт.мед.наук. – Ленинград, 1995. – 32 с.
3. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.Медицина, 1984.-260с.
4. Котенко В.В. Посттравматическая дистрофия руки/ В.В.Котенко, В.А.Ланшаков//М.Медицина, 1987.-125с.
5. Крысов А.В., Чертков А.К. Причины неэффективных декомпрессивных операций у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника //Госпитальный вестник.-2004.-«1.-С.21-23.
6. Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. /А.П.Соков,Е.Л.Соков// М.:Камерон, 2004.-526с.
7. Янковский Г.А. Остеорецепция/ Г.А.Янковский// -Рига: «Зинатне», 1982. - 310с.