25 мая 2019г.
Аннотация: В настоящее время СД является одним из наиболее распространенных заболеваний, которое имеет много осложнений. Наименее изучены поражения желудочно-кишечного тракта. Остаются не исследованными патогенез, особенности клиники при сочетанном течении СД и патологии желудочно- кишечного тракта. Недостаточное информирование о возможном развитии данной патологии при СД ведет к несвоевременной диагностике и профилактике, отсутствию четко отработанной тактики консервативного и хирургического лечения.
Ключевые слова: сахарный диабет, желудочно-кишечный тракт, осложнения, сопутствующая патология.
Введение: Сахарный диабет (СД) представляет собой важную проблему общественного здоровья, распространенность которого в течение последнего десятилетия значительно выросла. В 2000 г. число больных СД в мире составляло 171 млн. человек (2,8%), в 2013 г. – 382 млн., к 2035 г. эксперты Всемирной Диабетической Федерации (IDF) прогнозируют увеличение количества больных на планете на 55% – до 592 млн. человек [1]. В РФ по данным ГРСД на 31.12.2012 г. общее число зарегистрированных по обращаемости больных, включая детей и подростков с СД 1 типа (СД 1) и СД 2, составило 3 779 423 человек, среди которых 3 453 680 человек (91,38%) страдают СД 2 [1]. По данным Международной Диабетической Федерации, в мире подавляющее большинство пациентов с СД 2 находится в возрастной категории от 40 до 59 лет, в Российской Федерации – от 30 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте [1].
Цель: Выявление осложнений желудочно-кишечного тракта у больных СД, изучение особенностей клинического течения сочетанных заболеваний, а также определение взаимосвязи вредных привычек с клинической симптоматологией осложнений.
Основная часть: В настоящее время большое внимание уделяется состоянию различных органов и систем при СД, т.к. патологические проявления в них во многом предопределяют течение заболевания и длительность жизни пациента. На данном этапе хорошо изучена патология сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем, однако гастроэнтерологические аспекты изучены гораздо хуже. В исследовании Ю. Г. Лейтес с соавт. отмечалось, что в группе больных СД дисфагия выявляется в 2–27 % случаев, гастропарез в 7–29 %, диарея в 0–22 %, запоры в 2–60 %, недержание кала в 1–20 % [5]. Изучение у 15000 человек, имеющих в 4,9 % сахарный диабет, среди которого преобладал СД 2 типа (94,8 %), распространенности 16 отдельных гастроэнтерологических симптомов и 5 синдромов, показало более высокую частоту симптомов и синдромов со стороны ЖКТ у больных СД [5].
При изучении 156 историй болезни пациентов СД 1 и СД 2 с различной патологией ЖКТ, которые проходили обследование и лечение в условиях эндокринологического отделения ГБУЗ РК «РКБ имени Н.А. Семашко» были получены следующие результаты.
Обследовано 46 человек с СД 1 типа, из них 29 мужчин, 17 женщин со стажем заболевания более 1 года. Средний возраст составил 45,5±2,23 лет. Индекс массы тела (ИМТ) 25,05±0,72 кг/м2. Все пациенты получали терапию аналоговыми и генно-инженерными видами инсулина в режиме базис-болюс. Среди всех пациентов 24 человека (52,1%) имеют вредную привычку в виде курения. Они выкуривают от 10 сигарет до 1,5 пачек в день. У части исследуемых пациентов наблюдалось наличие сопутствующей патологии, в частности: 21 человек (45,6%) страдают артериальной гипертензией (АГ), 9 человек (19,5%) хроническим пиелонефритом (ПН). С целью понижения артериального давления (АД) пациенты получали гипотензивную терапию в различных комбинациях, а при обострении воспалительного процесса в почках проходили курсы антибактериальной терапии. В результате исследования выявлено, что у пациентов СД 1 патология верхних отделов ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гастропатия, язвенная болезнь (ЯБ) составляют 47,7%. В результате исследований (Федорченко Ю.Л. и соавт., 2002) установлено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), независимо от типа СД, степень инфицированности Helicobacter pylori (Нр) примерно одинакова: при СД 1-го типа - 75%, при СД 2-го типа - 81%. При сочетании ЯБ желудка с СД 1-го типа инфицированными Нр оказались 86% больных, при СД 2-го типа - только 40% [3]. Диагноз хронического панкреатита (ХП) установлен у 12 пациентов (26,0%). Существует корреляционная связь между хроническим панкреатитом и гастропатией на уровне значимости p=0,02. Патология печени и желчного пузыря (ЖП) составляет 60,7%. Сахарный диабет 1 типа также может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями печени. Следует помнить, что при сочетании отклонений печеночных тестов и гипергликемии необходимо исключить гемохроматоз [6]. Атония желчного пузыря возникает, как правило, рано и длительное время может протекать латентно. Имеют место количественные и качественные изменения желчеобразования, повышается содержание дегидрооксижелчных кислот. При этом желчь может поступать в кишечник независимо от приема пищи, что является дополнительным фактором, влияющим на моторику пищеварительного тракта, всасываемость питательных веществ [3].
У некоторых пациентов отмечается сочетанная патология ЖКТ. Из всех пациентов СД 1 56,5% (n- 26) госпитализированы в отделение в состоянии умеренного и выраженного кетоза, что свидетельствует о нарушении дезинтоксикационной функции печени. Все пациенты указывают на частые эпизоды ацетона в моче в течение года, вследствие нарушения питания, редко приема алкоголя. При сборе анамнеза у данных пациентов жалобы на дискомфорт в правом подреберье, горечь во рту, формирование контрактур Дюпюитрена (в клинических исследованиях установлена зависимость контрактур от СД). Процесс выведения из состояния кетоза затягивался, несмотря на интенсивную инсулино-, дезинтоксикационную терапию.
Пациентов СД 2 типа 110 человек, из них, 42 мужчины и 68 женщины со стажем заболевания более 1 года. Средний возраст 62 ± 1,6 лет. ИМТ 30,2 ± 0,65 кг/м2. Всего инсулинотерапию получали 60 человек (54,5%) в двух, пяти инъекциях и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами. Из всех пациентов СД 2 курильщиков 34,5% (n-38) человек. Сопутствующая патология: АГ 98 человек (89,9%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 59 человек (53,6%), хронический ПН – 35 пациентов (31,8%). Большинство больных для лечения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в постоянном режиме получают гипотензивную терапию, антиагреганты, статины, а также антибиотики при обострении ПН. Патология ЖКТ у пациентов СД 2 разнообразна: заболевания печени и ЖП составляют 47,1%. Для больных СД 2 типа характерны нарушения моторики ЖП с преобладанием его гипокинезии и/или атонии, которые некоторые авторы рассматривают как фактор риска желчнокаменной болезни [5]. Поражение печени, патогенетически связанное с сахарным диабетом 2 типа или нарушенной толерантностью к глюкозе, обозначают, как неалкогольная жировая болезнь печени [6]. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома сочеталась с СД в 28–55 % случаев, с ожирением в 60–98 %, с дислипидемией в 27–92 %. При этом признаки жировой болезни печени при ультразвуковом исследовании у больных СД 2 типа обнаруживались в 69 % случаев, при биопсии печени до 87 % [5]. Патология пищевода, желудка и 12-перстной кишки у пациентов, страдающих СД 2 типа составила 49,0%. У больных СД 2 типа в качестве сопутствующего заболевания имеется более высокая частота ГЭРБ по сравнению с лицами без нарушения толерантности к глюкозе. Чаще выявляется бессимптомное течение ГЭРБ, затрудняющее своевременную диагностику этого заболевания, по сравнению с пациентами, не страдающими СД [2]. Как свидетельствуют данные анализа исследований М.Р. Зиннатулин и соавт. у 14,3% больных СД 1 имело место бессимптомное течение ЯБ. Достоверно больше число «немых» язв выявлено у пациентов с СД 2 типа в отличие от больных СД 1 типа (23,8% и 14,3% соответственно, p<0,05) [4].
При эндоскопическом исследовании выявлена эритематозная гастропатия, при этом уреазный тест отрицательный в 83% случаев, что связано с приемом антиагрегантов, антибактериальных препаратов по поводу имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердца и почек. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных обеих групп отсутствует компенсация основного заболевания: НвА1с у больных СД 1 составил 9,1 ± 0,35%, а у СД 2 8,7 ± 1,1%. Парадоксальным является тот факт, что несмотря на применение статинов у пациентов СД 2 не достигнуты целевые значения общего холестерина (5,8 ± 0,23 ммоль/л).
Заключение: Патология ЖКТ встречается у пациентов СД 1 и СД 2 с неудовлетворительными показателями углеводного обмена и в состоянии декомпенсации. Нарушение диеты, режима питания, прием алкоголя, курение у больных СД 1 типа приводят к поражению не только верхних отделов ЖКТ, но и печени, что в свою очередь, ведет к нарушению дезинтоксикационной функции печени и формированию порочного круга: кетоз-гипергликемия-поражение печени. У пациентов СД 2 отмечается рост заболеваемости верхних отделов ЖКТ, что связано с применением антиагрегантов и статинов по поводу имеющейся патологии сердца, а также частым применением антибиотиков в связи с обострением ПН. Патология желудка, кишечника и печени у больных СД усугубляют течение самого заболевания, удлиняют процесс наступления компенсации и снижают эффективность специфического лечения СД. На основании полученных данных показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования всех больных с СД для выявления осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, с целью своевременной диагностики патологии, что позволит специалистам проводить комплексную терапию для улучшения эффективности лечения этих больных. Необходим персонифицированный подход к подбору терапии у больных СД с учетом патологии ЖКТ. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют устранить проявления заболевания, улучшить состояние метаболического контроля и качество жизни пациентов, продлить долголетие больных СД.
Список литературы
1. Калашникова М. Ф., Сунцов Ю. И., Белоусов Д. Ю., Кантемирова М. А. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы. Сахарный диабет, 2014, № 3
2. Кахраманова, Диана Александровна. Сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сахарным диабетом 2 типа: особенности течения и возможности раннего выявления осложнений : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Кахраманова Диана Александровна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2012.- 139 с.: ил.
3. Колесникова Е.В. Эндокринные заболевания и патология органов пищеварения. Интернет–сайт http://www.gastroscan.ru – 10 июня 2011г.
4. М.Р.Зиннатулин, В.В.Трусов, М.Л.Данилова. Клинико-эпидемиологические особенности гастродуоденальной патологии у больных сахарным диабетом.
5. Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А. Гастроэнтерологические симптомы при сахарном диабете 2 типа
6. Шульпекова Ю. О. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии. РМЖ, Болезни органов пищеварения, 2011, № 17
