16 апреля 2016г.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, бактериальные и грибковые антигены, сывороточные антитела к патогенным антигенам.
Актуальность исследования: До недавнего времени в лечении хронического полипозного риносинусита (ХПРС) было общепринятым только хирургическое удаление полипов. В настоящее время ХПРС считается не хирургическим заболеванием, а болезнью, требующей медикаментозного лечения. Выбор медикаментозной терапии определяется патогенетическими механизмами формирования полипов. Согласно последним позиционным Европейским документам по риносинуситам и полипам носа EAACI – EPOS (2007, 2012), полипы носа являются проявлением «особой формы хронического риносинусита», обусловленной бактериальной или грибковой инфекцией с формированием хронического эозинофильного воспаления. По EPOS 2007, 2012 одной из важных задач в проблеме ХПРС является изучение микробного фактора в развитии этого заболевания и выработка адекватной медикаментозной терапии. В частности, рекомендовано дальнейшее изучение эффективности применения макролидов. В литературе имеется достаточное количество работ о методике долгосрочной терапии больных ХПРС макролидами с 14-членным лактонным кольцом (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) (А.С. Лопатин и соавт., 2007; М.А. Мокроносова и соавт., 2011; Kawauchi H., 2006; Peric A., 2010). Выбор этой группы антибиотиков определяется прежде всего тем, что макролиды оказывают антибактериальное действие на превалирующий спектр респираторных инфекций и внутриклеточных бактерий, вместе с тем, макролиды обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами за счет способности ингибировать выработку провоспалительных цитокинов, а также молекул межклеточной адгезии и пролиферацию фибробластов. Макролиды улучшают мукоцилиарный транспорт, нормализуют секрецию желез, препятствуют образованию бактериальных биопленок на слизисты оболочках.
Научная гипотеза: полученные результаты позволят выявить определенное важное звено в патогенезе хронического полипозного риносинусита и определят необходимость проведения адекватного рационального медикаментозного лечения для ограничения роста полипов и рецидирования их после операции.
Цель исследования: изучение эффективности использования макролидов с 15-членным лактонным кольцом (азитромицин) и с 16-членным лактонным кольцом (джозамицин) в лечении больных ХПРС в стадии обострения. Обоснованием этому является известные фармакологические особенности этих препаратов. Азитромицин является наиболее активным из макролидов в отношении H. Influenzae, джозамицин – в отношении Str. Pneumoniae. При этом эти препараты не обладают мотилиноподобной прокинетической активностью.
Материалы и методы: Были сформированы две группы пациентов по 10 человек, примерно одинакового возраста (от 40 до 60 лет) и степени выраженности полипозного процесса. Подбор пациентов в группы формировали с учетом бактериологического исследования отделяемого из носа и ИФА крови на респираторные хламидии. Так, во 2-ую группу вошли больные с превалированием пневмококковой инфекции и положительными результатами на хламидии. Все больные получали традиционное лечение топическими назальными кортикостероидами, внутрь антигистаминные препараты II поколения. В 1-ой группе к традиционной терапии пациентам был добавлен курс азитромицина по 0,5 г в течение 3-х дней и затем по 0,25 г в течение 6 дней. Во 2- ой группе антибактериальная терапия была представлена 10-ти дневным приемом 2-х кратно в сутки по 1000 мг джозамицина. Эффективность лечения оценивали по клиническим проявлениям, по данным эндоскопического исследования, степени колонизации бактерий слизистой оболочки носа до и после лечения, данных гистоморфологического исследования, а также по показателям степени выраженности иммунного воспаления: количество эозинофилов в периферической крови; количество общего иммуноглобулина Е (IgE) в периферической крови; содержание секреторного иммуноглобулина А (SIgA) в слизи носа.
Результаты: Все пациенты хорошо перенесли лечение. Обследование пациентов на сывороточные специфические IgE выявило наличие их к бактериальным антигенам в высоком содержании – у 11 обследуемых, у 15 пациентов - специфические сывороточные IgE к грибковым антигенам. Пациенты первой группы отмечали облегчение клинических проявлений: уменьшение головной боли, облегчение носового дыхания и выделений из носа на 3-4 день терапии. Эндоскопически определялось уменьшение отека слизистой оболочки носа и наметилась тенденция к уменьшению размеров полипов носа. Пациенты второй группы отмечали ослабление клинических проявлений и уменьшение отека слизистой носа в более поздние сроки – к 8-10 дню. У 16-ти пациентов были выявлены одновременно повышенное содержание специфических IgE к грибковым и бактериальным антигенам. При гистоморфологическом обследовании биоптатов полипной ткани до лечения у всех больных были выявлены признаки персистирующего иммунного воспаления с проявлением клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки, представленной большим количеством эозинофилов, лимфоцитов, плазматических и тучных клеток, выраженного железистого компонента с большим количеством слизи в просвете желез, ослизнением стромы, отеком стромы, сосудистыми изменениями в виде ангиоматоза, эктазии сосудов. После лечения у всех пациентов первой и второй групп наметилась небольшая тенденция к уменьшению воспаления, в большей степени это проявилось у пациентов первой группы. Согласно полученным данным у большинства больных обеих групп наблюдается нормализация количества эозинофилов периферической крови; нормализация уровня SIgA в слизи носа во время обострения также имеет тенденцию к нормализации в результате лечения. Уровень общего IgE в крови еще остается повышенным, причем более выражено у пациентов 2-ой группы.
Выводы: Полученные данные свидетельствуют о возможности использовать препараты макролидов с 15- членным и 16-членным лактонным кольцом в лечении больных хроническим полипозным риносинуситом во время обострения.
Список литературы
1. Трофименко С.Л. Патогенез и клиника полипозного риносинусита. // Вестн. оторинолар.-2010.-№4.-C.94- 97.
2. Chin CW,. The microbiology and the efficacy of antibiotic-based medical treatment of chronic rhinosinusitis in Singapore. / Chin CW, Yeak CL, Wang DY// Rhinology. 2010 Dec; 48(4): 433-7.
3. Riechelmah H. Origin of inflammation in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis: microbiae,fungal or both// H.Riechelmah // Российская ринология.- 2006.- №2.- с. 36.
4. Vinitskaya I. The role of atypical (intracellular) pathogens in chronic polyposis rhinosinusitis (CPRS); pre- and postoperative therapy of functional endoscopic sinus surgery (FESS)/ I. Vinitskaya , M.Vinitskiy// Astracts book 29th Intern. Symposium of Infection and allergy of the Nose.-2010.- р.45-46.
