03 января 2016г.
Огромное влияние на функцию позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава ВНЧС оказывает состояние прикуса [1,3,6,7,9]. Характер и степень выраженности нарушений опорно-двигательного аппарата зависят от вида аномалии или деформации прикуса [6].
Стрессовые ситуации в сочетании с незначительными изменениями во взаимоотношениях зубов и челюстей приводят к болезненному спазму жевательных мышц и, как следствие, возникновению головных, шейных и лицевых болей [2]. Под термином мышечно-фасциальный болевой синдром понимают чувствительные, двигательные и вегетативные симптомы, вызываемые мышечно-фасциальными триггерными точками (МФТТ). Трэвелл Дж.Г., Симонс Д.Г. считают МФТТ главной причиной возникновения и проявления функциональных нарушений в ВНЧС [5].
Лечение МФБС с применением мануальных приемов в клинике ортопедической стоматологии применяются сравнительно недавно [1,6,8]. Мы применяем приёмы мануальной терапии для лечения болевого синдрома в клинике ортопедической стоматологии с 2005 года.
В клинику ортопедической стоматологии по направлению из других лечебных учреждений и самостоятельно нередко обращаются пациенты с болью в челюстно-лицевой области. В своей повседневной практике стоматологи далеко не всегда учитывают взаимообусловленность нарушений в зубочелюстной системе и опорно-двигательном аппарате в целом.
Целью нашего исследования явилось определение эффективности применение приёмов мануальной терапии в клинике ортопедической стоматологии.
Исследование проводилось в клинике ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета у 85 взрослых пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, предъявлявших жалобы в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). У всех обследуемых пациентов перед началом исследования отмечены типичные для болевого синдрома жалобы: боль в области ВНЧС при откусывании пищи и открывании рта, головную боль, боль в области шеи, дискомфорт, выраженный в различной степени ограничения объема движений нижней челюсти, щелчках, хрусте в области ВНЧС.
Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований. С целью унификации сбора материала была разработана структурированная схема обследования, включающая разделы, где отмечались результаты визуальной, мануальной диагностики и функционального состояния зубочелюстной системы до начала лечения, после окончания лечения и в периоде реабилитации.
Изучение характера смыкания зубных рядов проводили непосредственно в полости рта пациента. Анализ окклюзионных взаимоотношений проводили в положении центральной, передней, боковых и динамической окклюзиях.
Исследование мышц челюстно-лицевой области и шеи проводили с помощью методик, описанных в работе Пузина А.М.,Вязьмина А.Я.[4]. Выявляли боль и наличие тригерных точек в жевательных мышцах. Изучали симптомы мышечно-суставной дисфункции жевательного комплекса: девиацию нижней челюсти, языка, щелчок в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), степень открывания рта.
У обследуемых оценивали состояние осанки. Нарушения осанки определяли в передней и боковой плоскостях. При осмотре определяли фронтальную и сагиттальную девиацию тела относительно центра давления. Оценивали положение головы, симметричность и пропорциональность анатомических ориентиров на лице, плечевого и тазового пояса, а также – распределение давления на стопы.
Во время опроса пациенты предъявляли жалобы на боль в ВНЧС при жевании или в покое, подвывих на одной стороне, напряжение жевательных мышц в ночные часы и затрудненное открывание рта в утренние часы. Кроме того при опросе выяснилось, что у 36 % от числа всех пациентов беспокоили головные боли, 67% пациентов отмечали боли и скованность в области шеи, 48% жаловались на боли в верхнем отделе спины и плечевого пояса, 23% – боли в области поясницы и кресцовой области, 20% – в области тазобедренных, коленных суставов и ступней.
Клинически симптомы мышечно-суставной дисфункции проявлялись в нарушении траектории движения нижней челюсти, уменьшением амплитуды открывания рта, щелчками в суставах, боли при пальпации в области сустава или в тригерных зонах при пальпации жевательных мышц, бруксизме, гипертонусе жевательных мышц.
У всех больных были выявлены нарушения в челюстно-лицевой области соответственно нозологической форме аномалии или деформации прикуса. При осмотре больных в положении стоя выявлены нарушения пространственного положения тела. При осмотре больных во фронтальной плоскости отмечена асимметрия лица и тела- Уровень переднего отдела окклюзионной плоскости, зрачковая линия, линия плечевого пояса, уровень тазобедренных, коленных и голеностопных суставов не совпадали с уровнем линии горизонта и не были параллельны относительно друг друга. При осмотре в сагиттальной плоскости отмечали изменение переднезаднего положения нижней челюсти, нарушение положения головы и горизонтального направления взора, западение или выпячивание и изменение переднезаднего размера грудной клетки, изменение угла наклона ребер, выступание лопаток, выпячивание живота, искривление голеней, плоскостопие.
После проведения диагностического обследования наблюдаемые больные были разделены на 2 группы, различавшиеся по плану проводимой терапии.
В 1 группе, состоящей из 22 человек, проводили только стоматологические мероприятия, направленные на разобщение зубных рядов для декомпрессии и разгрузки элементов ВНЧС посредством окклюзионных капп либо трейнеров различной модификации. После того как больные отмечали постепенную убыль болевых ощущений за период от нескольких часов до нескольких суток приступали к нормализации окклюзионных взаимоотношений у пациентов с нарушениями окклюзии, проводили лечение аномалий прикуса и деформаций зубных рядов, а также протезирование дефектов зубных рядов. Однако следует отметить что после куппирования боли в области ВНЧС 12 человек из 22 периодически жаловались на головную боль, периодичность которой была от одного часа до нескольких суток, 7 человек – на боль в шее. 9 человек испытывали боли в плече-лопаточной области, нижней части спины и области тазобедренных суставов. У всех пациентов отмечались признаки дисфункции ВНЧС: девиация нижней челюсти и языка, щелчки во время движений нижней челюсти. В процессе ортодонтического или ортопедического лечения пациенты нередко отмечали обострения болевых ощущений в области ВНЧС. В период реабилитации у 14 пациентов возникла необходимость использования специальных съёмных устройств (окклюзионные каппы, пластинки с наклонной плоскостью, трейнеры) для удерживания нижней челюсти в центральном соотношении челюстей.
Во 2 группе - 63 пациента, перед началом стоматологических лечебных мероприятий применялись приемы мануальной терапии. При затрудненном открывании рта и болезненных ощущениях в височно-нижнечелюстном суставе перед началом ортопедисесколо или ортодонтического лечения нами применялись приемы мануальной техники расслабления жевательных мышц. Обезболивающий эффект достигался мгновенно и длился от нескольких часов до нескольких дней после первых сеансов воздействия.
До начала проведения и после окончания ортопедического, либо ортодонтического лечения эти больные направлялись в клинику мануальной терапии. Для диагностики и коррекции дисфункций мозгового и лицевого отделов черепа врачами – остеопатами применялись методы кранио-сакральной терапии. Вместе с тем, проводилась лечение дисфункций в шейно-грудном отделе позвоночника, грудной клетки, верхних конечностей, поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей мягкими мануальными техниками. Применялись висцеральные техники. Продолжительность курса мануальной терапии составляла 1 - 3 месяцев с кратностью посещений 2-3 раза в неделю до исчезновения острых симптомов МФБС, а затем один раз в семь дней. Во время проведения курсов мануальной терапии пациентам было рекомендовано использование трейнеров различной модификации для разгрузки элементов ВНЧС в ночное время. После окончания комплексного лечения значительно улучшился внешний вид пациентов. Жалобы на головную боль предъявили 3 человека с периодами возникновения от 1 недели до 1 раза в месяц, жалоб на боль в шее и плече-лопаточной области не предъявлялось Отмечено отсутствие парафункций мимических мыщц. Признаки дисфункции ВНЧС отсутствовали или проявлялись незначительно. Улучшилась осанка и позотонический баланс в положении стоя во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Пациентам рекомендовано посещение манульного терапевта и стоматолога-ортопеда- ортодонта 1-2 раза в год для проведения профилактических мероприятий.
Таким образом, в результате проведенного исследования нами установлено, что применение мануальных приемов лечения болевой дисфункции ВНЧС дает стойкий и выраженный эффект обезболивания во всех случаях. Получены обнадеживающие данные о перспективах применения приемов мануальной терапии для купирования болевых синдромов у пациентов с нарушениями прикуса.
Список литературы
1. Бугровецкая О.Г. Постуральное равновесие и височно-нижнечелюстной сустав. Постуральный дисбаланс в патогенезе прозопалгий // Ортодонтия, 2006. №3(35) - с.21-26.
2. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. – Казань, 2007. – 392 с.
3. Кудрявцева О.А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненных дисфункцией височно- нижнечелюстных суставов: автореф. дис. …канд. мед. наук. С- П.2010. -С-17.
4. Пузин А.М., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сутава. – М.: Медицина, 2002.- 160 с.
5. Трэвелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: руководство по триггерным точкам.– Пер. с англ. – В 2 т.: Т. 1. – М.: Медицина, 2005. – С. 4.
6. Червоток А.Е. Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у больных с аномалиями и деформациями прикуса: автореф. дис. …канд. мед. наук - С.-П., 2009. -22 с.
7. Хорошилкина Ф.Я. Нарушение осанки при аномалиях прикуса// Ортодент-Инфо.-2000.-№1-2.- С.40-47.
8. Юров В.В.Мануальная терапия в восстановительном лечении болевех синдромов, обусловленных дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава: автореф. Дис. …канд.мед.наук – М. 2006.- 25 с
9. Gagey P.M., Weber b. Posturologie. Regulation et deregliments la station debout. – Paris: Masson, 1995 - 145 p.
