27 февраля 2016г.
Первым специалистом, который определил целесообразность использования технических устройств для точного расчерчивания кламмерной линии был врач Forumati. В 1918 г. он продемонстрировал в Бостоне метод использования параллелометра для мостовидных работ, в котором впервые был установлен полый металлический стержень с графитовым сердечником, с помощью которого очерчивался экватор опорных зубов. В дальнейшем аналогичные устройства, получившие название кламмерографов, или кламмерных разметчиков нашли широкое распространение при изготовлении бюгельных протезов.
Необходимость совершенствования данной технологии росла параллельно с развитием технологий литья и зуботехнического материаловедения.
На сегодняшний день методика параллелометрии получила широкое распространение не только при изготовлении различных конструкций бюгельных протезов – данная методика применяется во всех отраслях ортопедической стоматологии и имплантологии.
При изготовлении пластиночных съемных протезов является актуальным проведение параллелометрии в случаях наличия экзостозов и/или иных анатомических образований на протезном ложе, поскольку изолирование их и доведение края конструкции до предусмотренных протоколом изготовления границ невозможно и требует последующей коррекции в клинике.
Бурное развитие эндооссальной имплантации на стыке понимания процессов физики, химии, физиологии, анатомии и др., происходящих в области узла соединения супраструктуры и имплантата привели к развитию технических методик изготовления протезов с использованием высокотехнологичных фрезеров с функцией параллелометрии, как в физическом, так и в интерактивном виде.
Несмотря ни на что, сегодня имеются все предпосылки для дальнейшей оптимизации использования методики субпериостальной имплантации в практике современной стоматологии.
Изготовление каркасов таких имплантатов высокотехнологично и трудоемко, поэтому рационально использовать все доступные технические средства, направленные на оптимизацию трудовых и временных затрат врачей и техников с целью уменьшения процента возможных ошибок и снижения временных и материальных затрат на их разрешение в последующем.
В подобных клинических случаях обследование и оценка состояния окклюзии и артикуляции являются частью полного обследования зубочелюстной системы с целью выяснения возможных особенностей конструкции будущего каркаса имплантата, вероятных причин возможного состояния окклюзионной нестабильности, а также определения одних из важнейших технических составляющих лечения с использованием субпериостальных имплантатов – определение оптимального пути введения (наложения) имплантата и определение границ будущей конструкции в соответствии с выбранным путем.
Оценка окклюзии и артикуляции осуществляется на диагностическом этапе стоматологического лечения пациента, в то время как путь введения определяется на техническом этапе моделировки каркаса имплантата.
После получения лабораторией моделей по операционным оттискам ключевой задачей является нанесение внешних и внутренних границ каркаса субпериостального имплантата на модель на этапе его моделировки. Не всегда представляется возможным определение границ «на глаз» в силу различных факторов, что может обуславливать неточное пространственное представление, ориентацию и положение элементов будущего каркаса на модели.
Как следствие такой технической ошибки может стать затруднительное, либо невозможное позиционирование имплантата в его ложе, что влечет обычно за собой необходимость коррекции каркаса на втором хирургическом этапе, что в свою очередь может иметь определенные клинические проявления в ближайшем и отдаленном функциональном периоде.
Таким образом перед нами встала задача оптимизировать технический процесс таким образом, чтобы вне зависимости от оснащенности лаборатории можно было в сжатые сроки (в течение первых часов) определить и путь наложения и границы каркаса. В виду очевидной невозможности повсеместного использования CAD/CAM технологий в этих целях, как методика выбора был рассмотрен метод параллелометрии операционной (рабочей) модели. Он позволяет с достаточной точностью и минимальными материально-временными затратами определить оптимальный путь введения каркаса с одной стороны и внешние/внутренние границы его с другой, соответственно пути введения и определенных согласно ему границ поднутрений вокруг зубов и анатомических образований.
Наилучшим путем введения имплантата следует считать тот, когда имплантат легко, с минимумом препятствий накладывается и устанавливается в своем ложе, но при этом сохраняет достаточную площадь опоры каркаса для своей стабилизации и распределения окклюзионных нагрузок.
Из известных методик параллелометрии для субпериостальной имплантации наиболее целесообразен логический метод. Это обусловлено следующими особенностями. Свободный метод параллелометрии целесообразно использовать при минимальном количестве зубов и параллельности их вертикальных осей с одной стороны, и при невысокой сложности изготавливаемой конструкции, с другой. Метод Новака и его модификации, применяемые в бюгельном протезировании, не всегда применимы не только в силу своей трудоемкости, но и в силу того, что при их использовании обуславливается лишь вертикальный путь введения поднадкостничного имплантата на костное ложе. Субпериостальный имплантат всегда является сложной трехмерной высокоточно отлитой конструкцией. Для ее надежной фиксации и достаточной площади в большинстве случаев нет возможности использовать вертикальный путь наложения [1].
Путем наклона модели можно определить оптимальный путь введения имплантата с определением границ его каркаса учитывая поднутрения, создаваемые имеющимися на челюсти зубами либо участками рельефа. Необходимо помнить, что при возникновении трудностей с распределением функциональных нагрузок эффективность протезирования может быть недостаточно высокой [2].
Исследование моделей осуществляется следующим образом. Закрепив модель на столике параллелометра и, придав «нулевое» положение, определяется степень выраженности поднутрений в области каждого зуба. Зубы с одинаковым расположением экватора могут иметь разную выраженность поднутрений в зависимости от отклонения зубов от их физиологической продольной оси. Зоной поднутрения является промежуток, который ограничен в данном случае стержнем параллелометра, поверхностью зуба со стороны стержня и костной тканью имплантационного ложа.
При наклоне модели в разных плоскостях и направлениях площадь и форма поднутрения может разниться поочередно вокруг разных зубов. Таким образом, изменяя пространственную ориентацию модели, избирается такой ее наклон, при котором будет обеспечена наилучшая степень фиксации и площадь контакта имплантата с костным ложем без ущерба различным составляющим конструкции на всем протяжении каркаса.
Форма альвеолярных отростков имеет существенное значение для передачи функциональной нагрузки и стабилизации имплантата. При некоторых формах альвеолярного отростка возникают значительные трудности при формировании внешних границ каркаса для распределения падающего давления. Вне зависимости от степени конвергенции/дивергенции зубов на челюсти следует формировать внутреннюю границу каркаса в зоне кости малоподверженой процессам лизиса – максимально близко к апикальному базису челюсти. Наружную границу в свою очередь необходимо располагать с максимальным расширением в соответствии с границами отслоения слизисто-надкостничного лоскута.
Использование метода параллелометрии позволяет выявить «мертвые зоны», где расположение элементов субпериостального каркаса не представляется возможным/целесообразным. В таких беззубых сегментах целесообразно рассматривать возможность установки эндооссальных имплантатов, как дополнительных опор будущей ортопедической конструкции.
Как показывает опыт и статистический анализ, каждый тип имплантата имеет свои преимущества и недостатки и существенно увеличить эффективность имплантации можно при помощи некоторых хирургических методик установки имплантатов. Применение различных типов имплантатов не только дополняет, но и позволяет достичь более высокого уровня успеха, если они используются с учетом анатомических особенностей строения отделов челюстей.
Список литературы
1. Диагностическая модель челюсти/ В.А.Клѐмин. – М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 256с.:ил.
2. Carl E.Misch. Dental Implant Prosthetics/ ELSEVIER, 2005. – 626 p.
