УСТРАНЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Введение. Экспертный контроль в системе обязательного медицинского страхования – система внешнего аудита деятельности медицинской организации. Он позволяет выявлять наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи и осуществлять дифференцированный подход к их устранению [1]. Поскольку отдельные мероприятия при оказании медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ спST) рассчитаны только на острый период заболевания, то целесообразность их отсроченного выполнения сомнительна. При этом вопрос отсроченного устранения нарушений при проведении мероприятий, рассчитанных в том числе и на период вне обострения, в научной литературе не освещен. Целесообразность устранения нарушений при выполнении соответствующего стандарта медицинской помощи и иных нормативных правовых актов РФ находится вне рамок правового поля [2, 3].

Ключевые слова. Управление качеством медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи. Острый инфаркт миокарда.

Цель исследования – разработать научно обоснованный подход к определению целесообразности устранения нарушений при оказании медицинской помощи (на примере острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST).

Материалы и методы. В ходе исследования произведен анализ существующих методик определения степени влияния нарушений на исход заболевания. Методика проведения ЭКМП с использованием математической модели определения причинно-следственных связей (с определением диагностического коэффициента по А.Вальду и информативности по С.Кульбаку) позволяет выявить наиболее значимые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с нестабильной стенокардией (с показателями информативности (J) не менее 0,304) [4]. На основании результатов определения степени влияния нарушений на формирование исхода ОИМ спST диагностические и лечебные мероприятия, рассчитанные в том числе на период вне обострения заболевания, разделены на следующие группы:

1)      группа 1 – мероприятия, непроведение или ненадлежащее проведение которых не создает риск формирования неблагоприятного исхода: общий анализ крови (J=0,026), общий анализ мочи (J=0,002), биохимический анализ крови (J=0,262), исследование кислотно-щелочного состава крови (J=0,138), коагулограмма (J=0,163), определение групп крови и резус-факторов, исследование носительства возбудителей сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ (J<0,001), ЭКГ (J=0,199), рентгенография органов грудной клетки (J=0,016), холтеровское мониторирование ЭКГ (J=0,125), ЭКГ с физическими упражнениями (J=0,204), растворы электролитов (J=0,111), диуретики (J=0,198), бетаадреноблокаторы (J=0,218), ингибиторы АПФ (J=0,154), статины (J=0,105), диетическая терапия (J<0,001).

2)       группа 2 – мероприятия, непроведение или ненадлежащее проведение которых создает риск формирования неблагоприятного исхода в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи: эхокардиография (J=0,311), коронарография (J=0,627), прямые антикоагулянты (J=0,455), дезагреганты (J=0,365), фибринолитики (J=0,487), нитраты (J=0,419), наркотические анальгетики (J=0,311) [4].

Гипотеза исследования. Отсроченное устранение нарушений при проведении мероприятий группы 2, невыполненных (выполненых ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу ОИМ спST, целесообразно, поскольку их отсроченное выполнение снижает риск формирования неблагоприятного исхода. Отсроченное устранение нарушений при проведении мероприятий группы 1, невыполненных (выполненых ненадлежаще) при оказании медицинской помощи по поводу ОИМ спST, не целесообразно, поскольку их отсроченное выполнение не снижает риск формирования неблагоприятного исхода.

Результаты и их обсуждение. Для подтверждения гипотезы исследования мы разделили пациентов на 3 группы по 200 человек в каждой: 1) группа А – пациенты, которым в течение 12 месяцев после предоставления некачественной медицинской помощи по поводу ОИМ спST производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий групп 1 и 2; 3) группа Б – пациенты, которым производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий только группы 2; 4) группа В – пациенты, которым не производилось отсроченное выполнение диагностических и лечебных мероприятий. Пациенты групп А, Б и В однородны по полу, возрасту, степени тяжести основного заболевания и осложнений. Критерием исключения явилось наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии.

Частота неблагоприятного исхода (нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, прогрессирование недостаточности кровообращения, нарушений ритма и проводимости сердца, летальный исход) в течение 18 месяцев после отсроченного выполнения диагностических и лечебных мероприятий в группе А в 1,14 (p>0,05) и 2,14 (p<0,05) раза меньше, чем в группах Б и В соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Частота формирования неблагоприятного исхода в группах сравнения, %

Таким образом, использование результатов ЭКМП, выполненных с учетом математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений на формирование исхода, позволяет ранжировать нарушения по степени целесообразности отсроченного выполнения на последующих этапах при управлении качеством медицинской помощи пациентам с ОИМ спST. Отсроченное выполнение эхокардиографии, коронарографии, а также отсроченное назначение прямых антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков, нитратов и наркотических анальгетиков в течение 12 месяцев после оказания некачественной медицинской помощи увеличивают шансы на формирование благоприятного исхода при нестабильной стенокардии в течение 18 месяцев после устранения нарушений.

Список литературы

1.   Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А.В. Березников, Е.А. Берсенева, С.О. Шкитин // - М.: ООО «Светлица», 2019 - 176 с.

2.    Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3.   Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)».

4. Шкитин С.О. Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Дисс. … к-та. мед. наук. Москва, 2018.