17 мая 2020г.
Введение. Осложнения артериальной гипертензии составляют основную долю причин смертности населения от сердечно-сосудистых катастроф [1]. Однако, не только тяжесть течения артериальной гипертензии оказывает влияние на исход заболевания, но и медицинская помощь и качество ее оказания. Некачественная медицинская помощь может привести к неблагоприятным последствиям и недостижению целевых результатов лечения[2]. Для объективной оценки степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход артериальной гипертензии необходимо разработать единый научно обоснованный подход, позволяющий производить оценку степени влияния нарушений на исход артериальной гипертензии. Это важно с позиции не только констатации нарушений, но и при управлении качеством медицинской помощи [3].
Ключевые слова. Качество медицинской помощи, нарушение при оказании медицинской помощи, артериальная гипертензия, прогноз.
Цель исследования – провести оценку качества медицинской помощи пациентов с артериальной гипертензией с определением степени значимости нарушений на формирование исхода.
Материалы и методы. Предмет исследования – медицинская помощь пациентам с артериальной гипертензией (далее – АГ), нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи. Объект исследования – действующая система организации и оценки качества медицинской помощи при АГ.
Результаты и их обсуждение. В ходе исследования мы оценили степень влияния нарушений на прогрессирование и развитие осложнений АГ, а также вероятность их возникновения. Для этого медицинская помощь сравнивалась со стандартом первичной медико-санитарной помощи при проведении плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи [4].
В рамках организации проведения 972 экспертиз качества медицинской помощи с благоприятным и неблагоприятным исходом выявлены типовые нарушения при проведении лечебно-диагностических мероприятий, затем оценивался исход заболевания спустя 36 месяцев после оказания медицинской помощи как с нарушениями, так и без них. Степень влияния нарушений на исход АГ оценивалась на основе показателя информативности диагностических и лечебных мероприятий по методу С.Кульбака.
В целях исследования под нарушением мы понимали непроведение, ненадлежащее или несвоевременное проведение тех или иных мероприятий при наличии показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний.
При информативности нарушений менее 0,16 значимых нарушений формирования неблагоприятных последствий не создается. При информативности 0,16 и более создаются значимые риски формирования неблагоприятного исхода не менее 20% в течение 36 месяцев после оказания медицинской помощи с нарушением при проведении соответствующего мероприятия (табл. 1).Уровень информативности показанных мероприятий прямо пропорционален степени их значимости в формировании исхода АГ, то есть неисполнение мероприятий с наиболее высокими показателями информативности с наибольшей вероятностью приведет к развитию осложнений и прогрессированию АГ.
Степень влияния нарушений на исход АГ
|
№ п/п
|
Диагностическое / лечебное мероприятие
|
Информативность, J (p<0,05)
|
|
Мероприятия, нарушения при проведении которых создают значимый риск формирования
неблагоприятного исхода (риск не менее 20% в течение 36 месяцев после оказания медицинской помощи с нарушениями)
|
|
1
|
Ингибиторы АПФ
|
0,35
|
|
2
|
Антагонисты ангиотензина II
|
0,32
|
|
3
|
Бета-адреноблокаторы
|
0,31
|
|
4
|
Недигидропиридиновые антагонисты кальция
|
0,26
|
|
5
|
Дигидропиридиновые антагонисты кальция
|
0,21
|
|
6
|
Эхокардиография
|
0,18
|
|
7
|
Петлевые диуретики
|
0,17
|
|
Мероприятия, нарушения при проведении которых не создают значимый риск формирования
неблагоприятного исхода (риск менее 20% в течение 36 месяцев после оказания медицинской помощи с нарушениями)
|
|
8
|
Исследование обмена глюкозы
|
0,13
|
|
9
|
Суточное мониторирование артериального давления
|
0,13
|
|
10
|
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
|
0,13
|
|
11
|
Антагонисты альдостерона
|
0,12
|
|
12
|
Антиагреганты
|
0,12
|
|
13
|
Общий анализ мочи
|
0,11
|
|
14
|
Суточное мониторирование электрокардиографии
|
0,11
|
|
15
|
Антигипертензивные препараты центрального действия
|
0,11
|
|
16
|
Исследование креатинина крови, клиренса креатинина
|
0,10
|
|
17
|
Липидограмма
|
0,10
|
|
18
|
Физикальное обследование, в т.ч. измерение артериального давления
|
0,09
|
|
19
|
Исследовние на микроальбуминурию
|
0,09
|
|
20
|
Офтальмоскопия
|
0,09
|
|
21
|
УЗИ с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий
|
0,08
|
|
22
|
Сбор жалоб и анамнеза
|
0,07
|
|
23
|
Коагулограмма (исследование системы гемостаза)
|
0,05
|
|
24
|
Исследование уровня гормонов надпочечников в моче
|
0,05
|
|
25
|
Электрокардиография
|
0,05
|
|
26
|
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости
|
0,05
|
|
27
|
Компьютерная томография надпочечников
|
0,05
|
|
28
|
Статины
|
0,05
|
|
29
|
Исследование уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови
|
0,04
|
|
30
|
УЗИ с дуплексным сканированием почек и надпочечников
|
0,04
|
|
31
|
Магнитно-резонансная томография головного мозга
|
0,04
|
Для оценки степени сочетанного влияния нарушений на исход производился с помощью показателя накопленной информативности (Jн), представляющей собой сумму показателей информативности всех допущенных нарушений (табл. 2).
Числовые границы показателя накопленной информативности (Jн) при различных вариантах исхода
|
Оценка влияния совокупности нарушений на исход
|
Вероятность формирования неблагоприятного исхода
|
Накопленная информа- тивность, Jн
|
Соблюдено условие
«медицинская помощь – ведущий фактор в формировании исхода»
|
Исход заболевания
|
|
Наличие причинно-
следственных связей нарушений
с летальным исходом
|
≥ 80%
|
≥ 0,97
|
Да
|
Неблагоприятный (смерть)
|
|
Наличие причинно-
следственных связей нарушений с прогрессированием имеющегося или возникновением нового заболевания
|
60% – 79%
|
0,39 – 0,96
|
Да / нет
|
Неблагоприятный
|
|
Взаимосвязь
нарушений с риском формирования неблагоприятного исхода
|
20% – 59%
|
0,16 – 0,38
|
Да / нет
|
Благоприятный / неблагоприятный
|
Обсуждение. Таким образом, нами предложен методический подход к экспертной оценке качества медицинской помощи пациентам с АГ в части определения степени влияния нарушений на исход заболевания. Использование этого методического подхода при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и при проведении ЭКМП позволит избежать субъективности экспертного мнения, позволит обосновать позицию эксперта при возникновении разногласий и прогнозировать наиболее вероятный исход АГ. Наиболее эффективно реализовывать данный подход в рамках автоматизированной информационной системы управления медицинской организацией [5,6].
Заключение.
1. При проведении оценки качества медицинской помощи целесообразно сравнивать медицинскую помощь с законодательно установленными требованиями, в том числе со стандартом медицинской помощи. При определении степени влияния нарушений на исход АГ необходимо оценивать показатель информативности каждого из нарушений и показатель накопленной информативности по случаю оказания медицинской помощи.
2. К нарушениям при оказании медицинской помощи по поводу АГ, в наибольшей степени оказывающим влияние на возникновение неблагоприятных последствий, относятся ненадлежащее, несвоевременное назначение ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина II, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, петлевых диуретиков, а также нарушения при проведении эхокардиографии.
3. Разработанный методический подход к проведению экспертной оценки качества медицинской помощи в рамках ЭКМП и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности позволит обеспечить высокую частоту повторяемости экспертного мнения и прогнозируемости исхода АГ.
Список литературы
1. Анализ эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой патологии / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Росздравнадзора. – 2018. - №3. – С. 72-77.
2. Методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.] // - М.: ООО «Светлица», 2018 – 48 с.
3. Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Выпуск V: Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» – Новосибирск, 2018. – С.56-58.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 708н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)".
5. Информационное обеспечение автоматизированной информационной системы лечебно- профилактического учреждения. / Берсенева Е.А., Стародубов В.И.// Проблемы управления здравоохранением. – 2005. - № 6. – С.11-18.
6. Информационные системы в управлении лечебно-профилактическим учреждением / Берсенева Е.А. // Врач и информационные технологии. – 2006. - № 4. – С.75-76.
