26 мая 2018г.
Актуальность исследования.
Внебольничная пневмония (ВП) – широко распространенное заболевание у взрослых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с тяжелой внегоспитальной пневмонией (ВП) т.к., несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе современные антибактериальные препараты (АБП), летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорогостоящим.
Цель исследования.
Цель исследования заключается в анализе смертности от внебольничной пневмонии пациентов трудоспособного возраста в Республике Мордовия за 2017 год и в выявлении наиболее значимых факторов риска неблагоприятного исхода.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ особенностей ведения больных внебольничной пневмонией на госпитальном этапе в Республике Мордовия в 2017 году, включая сравнительный анализ исходов заболевания.
2. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на исход внебольничной пневмонии в Республике Мордовия на основании сравнительного анализа.
Материал и методы исследования.
Для проведения анализа медицинских карт стационарных больных была разработана аналитическая карта, которая была формализована, и заполнялась в виде электронной таблицы программы Excel 2010 пакет Microsoft Office. После завершения ввода данных для дальнейшей обработки была использована программа SPSS-21.
Результаты исследования.
Был проведен анализ 100 историй болезни пациентов с ВП за 2017 год. Все они находились на лечении в РКБ №4. Среди проанализированных историй 69% (69 чел) - составили мужчины, 31% (31 чел) составили женщины.
Из всех рассмотренных случаев 86 больных (86%) проходили лечение в пульмонологическом отделении, 14 больных (14%) находились на лечении в отделениях реанимации. Средние сроки лечения в пульмонологическом отделении составили – 11 дней. Средние сроки лечения в реанимации - 7 дней.
Возраст пациентов, включенных в анализ от 18 до 60 лет. Средний возраст составил 42 года. Среди пациентов с благоприятным исходом средний возраст составляет – 40 лет, с летальным исходом – 56 лет.
Все пациенты поступили с диагнозом пневмония. У 56 из 100 пациентов с ВП имелась сопутствующая патология, что составило 56% от общего числа. Из них 53 пациента (94,6%) имели хронические заболевания: ХОБЛ, сердечно - сосудистые заболевания, сахарный диабет, а 3 (5,3%) ОРВИ.
Всего с сопутствующей ХОБЛ поступило - 8 человек (14,3%), из них 37,5% - с летальным исходом. Сопутствующую артериальную гипертензию (АГ) имели 44 человека (78,5%), из них у 18,2% от числа пациентов с этой коморбидностью ВП привела к летальному исходу. ИБС имелась у 26 человек (46,4%), из них у 7,7% от числа пациентов с сопутствующей ИБС наступил летальный исход. Нарушение ритма регистрировалось у 11 человек (19,6%), что составило 27% пациентов с летальным исходом.
Таким образом, наличие сопутствующей патологии является одним из важных факторов риска при ВП, а также влияет и на исход заболевания.
У больных в анамнезе с наличием нескольких сопутствующих патологий, летальный исход наступал в 2 раза чаще, чем у больных с наличием только одной патологии или без патологии. Так же следует отметить, что коморбидные состояния в 2 раза чаще регистрировались у лиц мужского пола.
Важным фактором, влияющим на прогноз для пациентов с ВП, является тяжесть состояния при поступлении. Среди анализируемых историй болезни в состоянии средней степени тяжести поступило 93 человека (93%), в тяжелом состоянии - 7 человек (7%). В группе пациентов с летальным исходом (из 9 чел.) поступивших в тяжелом состоянии – 7 чел. (78%), средне-тяжелом – 2 чел. (22%).
Таким образом, среди умерших пациентов с ВП наблюдалось больше пациентов в тяжелом состоянии, а среди выздоровевших больше пациентов со средней степенью тяжести.
В нашем исследовании мы учитывали наличие обследования и лечения до поступления в стационар: наличие анализа крови, анализа мочи, рентгенограммы грудной полости и прием антибактериальных препаратов.
При анализе историй болезни установлено, что общий анализ крови, общий анализ мочи и рентгенограмма органов грудной полости до поступления были проведены у 7 пациентов (7%) из 100. Среди лиц с летальным исходом из рассмотренных историй болезней, ни одному больному до поступления не были проведены исследования.
В исследовании всем пациентам выполнили рентгенографию органов грудной клетки в первые сутки с момента поступления. Из них 9 случаев закончились летальным исходом. По стандартам снимок грудной полости необходимо делать в 2-ух проекциях. В прямой и боковой проекции снимок проводился в 73 случаях (73%), а в 27 случаях (27%), снимок делался в одной проекции. Из 27 случаев неправильного обследования - 9 (33%) случаев оказались у лиц с летальным исходом, и 18 случаев (67%) у лиц с выздоровлением.
Согласно клиническим рекомендациям при поступлении больного в стационар с подозрением на пневмонию должны быть назначены 2 антибактериальных препарата широкого спектра действия в первые сутки. Из 100 проанализированных историй болезней, в первые сутки антибиотики были назначены всем пациентам.
Согласно протоколу оказания медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести препарат амоксициллин с клавулановой кислотой должен назначаться в сочетании с макролидом. Из 100 больных пневмонией этот препарат не был назначен.
Препарат Цефазолин из группы Цефалоспоринов 1 поколения среди рассмотренных случаев использовался у 18 больных (18%). Среди них у лиц с летальным исходом у 2 больных (11%), и с выздоровлением у 16 больных (89%).
Цефалоспорины 3 поколения согласно протоколам оказания медицинской помощи могу быть использованы для лечения пневмонии в комбинации с фторхинолонами 3 поколения или макролидами. Препарат цефтриаксон был применен в 78 случаях (78%). Дозировка и кратность приема совпадает с протоколами в 100% случаев. Из них в сочетании с макролидами в 18 случаях (23%). Из общего применения макролидов у 23 больных (23%). Дозировка и кратность применения макролидов совпадает со стандартами в 21 случае (91,3%). Среди 23 случаев, препарат применялся у 6 (26%) лиц с летальным исходом и у 17 (74%) лиц с выздоровлением. Цефалоспорины 4 поколения среди разобранных историй болезней не применялись.
Активно для лечения пневмонии в стационарах используются фторхинолоны 2 поколения, которые не входят в стандарты оказания медицинской помощи больным с пневмонией. Среди 100 разобранных случаев препараты группы фторхинолонов 2 поколения применялись у 7 больных (7%). Наиболее часто применялся Ципрофлоксацин. Среди лиц с летальным исходом фторхинолоны 2 поколения применялись у 3 больных (42%) и у 4 лиц с выздоровлением (58%).
Препараты из группы аминогликозидов, согласно протоколам оказания медицинской помощи могут применяться для лечения пневмонии тяжелой степени тяжести в комбинации с линезолидами. Препарат Амикацин применялся у 16 больных (16%). Но в комбинации с линезолидом не применялся (0%). Среди лиц с летальным исходом Амикацин применялся в 31% (у 5 больных) и в 69% (у 11 больных) у лиц с выздоровлением.
Цефалоспорины 3 генерации, самые часто используемые антибактериальные препараты (78 человек), как среди умерших (7 чел) (9%), так и среди лиц с выздоровлением (71 чел) (91%). На 2-ом месте по частоте использования антибактериальных препаратов – макролиды, как среди умерших (6 чел) (26%), так и среди лиц с выздоровлением (17 чел) (74%). На 3-ем месте по частоте использования для лечения внегоспитальной пневмонии в Республике Мордовия применяются – аминогликозиды, среди умерших (5 чел) (31%), и среди лиц с выздоровлением (11 чел.) (69%).
Кроме антибактериальной терапии использовались другие группы препаратов. Глюкокортикостероиды применялись у 29 пациентов (29%). Среди лиц с летальным исходом глюкокортикостероиды применялись во всех случаях, среди лиц с выздоровлением в 69% (20 больных).
Ингаляционные адреномиметики применялись у 13 больных (13%). У 8 больных (62%) с летальным исходом и у 5 больных (38%) с выздоровлением. Среди них наиболее используемый для лечения Сальбутамол (90,6%). Дозировка и кратность соответствует стандартам лечения пневмоний.
Среди всех проанализированных историй болезней, 91% с выздоровлением и 9% с летальным исходом.
В 5 случаях (5%) имеется расхождение диагноза при поступлении и клиническом. Из 9 случаев с летальным исходом патологоанатомическое вскрытие проводилось в 100%. Все летальные случаи соответствуют клиническому и патологоанатомическому диагнозу.
Заключение.
1. Внебольничная пневмония является одной из актуальных проблем среди бронхо-легочной патологии, как по распространенности, так и по угрозе для жизни в Республике Мордовия. Наиболее часто данная патология имеет тяжелое течение и летальный исход у лиц среднего возраста, у лиц с сопутствующей патологией и у лиц с поздним обращением за медицинской помощью.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, АГ, аритмия, СД) увеличивают риск развития летального исхода в 2 раза. Важным фактором летальности явилось недообследование пациента, согласно клиническим рекомендациям и недооценки степени тяжести ВП.
Список литературы
1. Алгоритмы диагностики и протоколы оказания медицинской помощи при пневмонии: методические рекомендации для врачей/ И.В.Демко, С.В.Чубарова, Н.В. Гордеева, С.В.Зеленый, Е.А.Собко, Н.И. Головина, Н.М. Николаева, А.И.Грицан, Е.Е.Корчагин; Министерство здравоохранения Красноярского края, ГБОУ ВПО Крас.ГМУ им.проф.В.Ф.Войно-Яснецкого Минздрава России. – М.,2015.
2. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Российское респираторное общество. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В., 2015г
3. Клинические рекомендации Пульмонология. 2-е издание.Под ред. Чучалина. –М:ГЭОТАР – Медиа, Казань., 222-229, 2009г, 336 стр.
