КОСТНО-БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО ПЕРИАРТРОЗА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ

Возникновение плечелопаточного периартроза (адгезивного капсулита) считается одной из основных причин болевого синдрома и стойкого ограничения движения в плечевом суставе. Боль в начальных стадиях современная медицина устраняет достаточно успешно, а хронические болевые синдромы с адгезивным капсулитом у 90% и больных затягиваются на 1-2года, что приводит к нетрудоспособности и снижению качества жизни [13].
Цель исследования
Уточнение этнопатогенеза болевого синдрома и изучение эффективности внутритканевой электростимуляции (ВТЭС) при лечении больных.
Причины боли в плече разнообразны включая травмы и микротравматизацию, фибромиозит, последствия шейного остеохондроза и другие. При обследовании больного нам стала понятна рефлекторная (нейрогенная) теория, связывающая поражение плечелопаточной области с заинтересованностью симпатической нервной системы при шейном остеохондрозе [9,12].
Мы рассматриваем это заболевание как полиэтиологическое с обязательным дистрофическим процессом симпатического генеза. Эти явления с 1994 г. рассматриваются как «комплексный региональный болевой синдром».
Патологический процесс начинается с возникновением шейного остеохондроза с вовлечением C5-6-7 – T1-2 позвонков в разном сочетании к последовательности. Болевая ирритация с позвонков распространяется по симпатической нервной системе в составе склеротомного участка нерва на периферию. Болевая составляющая симпатической нервной системы ослабляет другую её составляющую – трофическую. Чем сильнее боль в шейных позвонках, тем больше трофические нарушения, трофика нарушается в зоне склеротома нервного корешка и включает кровообращение, микроциркуляцию, обмен веществ в костной ткани, надкостнице, сухожилиях, фасциях, сосудах, капсуле суставов. Болевые явления могут протекать скрыто (обычно у мужчин), могут проявляться в виде периодических обострений. Известно, что дистрофический процесс в позвонках и межпозвонковых дисках всегда прогрессирует или на время приостанавливается под действием лечения.
Неблагоприятные факторы
1. Плечо и плечевой сустав имеет анатомические особенности, ослабляющие кровообращение проксимального конца плеча. Это ротационная манжета – брадитрофная зона, лишенная прямого артериального кровоснабжения, капсула сустава, места прикрепления различных мышц, сконцентрированные на ограниченной площади.
2. К плечевому суставу предъявляются большие функциональные потребности, как к амплитуде движения, так и к повторяемости нагрузки на мышцы. Страдают не столько сами мышцы, как места их прикрепления к костям. Эти участки первыми отекают вместе с надкостницей и становятся болезненными. Позже возникают участки дистрофии в толще мышц. Это является «болезнью прикрепления мышц».
3. Боль в плече и плечевом суставе строго соответствует зоне поражённому склертома корешка. Чаще боль соответствует С6 позвонку, а затем С7. Направление распространения болевых ощущений происходит медленно сверху-вниз на плече. Предплечье до кисти с захватом всех тканей по периметру. Это происходит с вовлечением в процесс рядом лежащих позвонков и распространением боли по склеротомам на плечо.
4. Провоцирующим моментом возникновения боли является травма плеча от слабой до сильной. Боль в плече возникает сразу или через несколько дней в виде нарастания интенсивности. Это отличает такую боль от ушиба или травмирования мягких и костных тканей, где боль вначале интенсивная, а затем стихает. Травма является толчком к манифестации скрытых симптомов протекающего периартроза. При отсутствии травмы боль прогрессивно усиливается, распространяется вдоль конечности, а затем возникает рефлекторное напряжение мышц, переходящее в болевую контрактуру.
Для изучения роли вертеброгенного фактора в возникновении плечелопаточного периартроза проведено обследование у 48 больных, поступивших в клинику для лечения.
                                                                                                                             Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

                                                                                                                 Таблица 2
Сочетание с симптомами шейного остеохондроза

Все больные имели по несколько одновременно клинических симптомов шейного остеохондроза.

                                                                                                                              Таблица 3

Сочетание боли в плече с рентгенологическими симптомами шейного остеохондроза

При клиническом обследовании пациентов по поводу боли в шее проводили пальпацию типичных точек в проекции плеча с целью выявления болезненных триггерных зон, характерных для плече-лопаточного периартроза. Таких типичных точек: клювовидный отросток, малый и большой бугорки плечевой кости. Эти точки всегда болезненны при этом заболевании. При обследовании 73 пациентов с разными синдромами шейного остеохондроза, но не предъявлявших жалоб на боль в плече, выявлены болезненность этих и других точек у 98% (66 чел.). При этом точки были в достаточной степени болезненны всегда с двух сторон, с одной больше, с другой меньше.
Наличие боли и отёка в местах ротационной манжеты и мест прикрепления мышц почти у всех пациентов с хроническими болевыми явлениями в шее доказывает вертеброгенное происхождение заболевания. Наличие поражения с двух сторон у всех пациентов дополнительно заставляет обратить внимание на симметричное поражение плечевых суставов. Поражение шейного позвонка возникает задолго до клинической манифестации боли.
На нескольких пациентах мы проследили динамику нарастания клинических симптомов боли в плече. У всех четырёх пациентов наблюдалась острая боль в шее или мышечно-тонический синдром с одной из сторон шеи. После медикаментозного устранения боли симптомы исчезли, ежегодное клиническое обследование выявляло прогрессивное нарастание болевых триггерных зон, на остистых отростках, затылке, надплечьях, а затем плечевых суставах. Болевые ощущения в плече возникали через 4-5 лет и позже. При этом наблюдалось строгое соответствие склеротомной иннервации болезненного позвонка и зоны болезненности в проекции плеча. У всех пациентов это был С6 позвонок с болезненностью в зоне малого бугорка, клювовидного отростка.
Обследованные пациенты не лечились и зоны боли расширилась на наружную, затем заднюю поверхность
плеча, а далее вниз по плечу. В соответствии с зоной были болезненны остистые отростки С7-Т1 позвонков. На этих позвонках появились начальные рентгенологические проявления.
Следует отметить, что у всех обследованных пациентов нельзя было найти общих похожих профессий и механических перегрузках верхних конечностей. Механические травмы (от слабой до сильной) и физические перегрузки были однократными провоцирующими факторами, которые привели их заболевание из латентного в активное в очень короткое время.
Следовательно, обследование больных в динамике развития клинической симптоматики подтверждает наличие достоверной корреляции прогрессирования симптомов шейного остеохондроза и плече-лопаточного периартроза. Динамика прогрессирования симптоматики в шейном отделе всегда опережала болевые симптомы в плечевых суставах.
Все перечисленные патологические изменения были квалифицированы как синдром рефлекторной симпатической дистрофии, возникающем при шейном остеохондрозе. Все они складываются из трёх групп взаимосвязанных симптомов:
1. боль;
2. отёк надкостницы и мягких тканей, вторичное напряжение мышц;
3. нарушение кровообращения, остеопороз кости.
Последние десятилетия физиологами изучены новые важные звенья в патогенезе заболевания. Ранее считалось, что источником боли является сдавление нервов, выходящих из позвоночника, затем напряжение мышц, многие считают, что в формировании рефлекторного болевого синдрома повинна надкостница. В последние годы накопилось достаточно данных, чтобы утверждать, что источником боли является сама кость с ее остеорецепторами, которые относятся к симпатической нервной системе. Из работ Г.А.Янковского [14] известно, что представительство костных рецепторов очень много, а их представительства в головном мозге больше, чем от кожных и мышечных покровов.
Патогенез формирования очага патологии, как в шейных позвонках, так и в триггерных зонах плечевого пояса можно представить следующим образом. Первоначальные изменения при дистрофических заболеваниях позвоночника происходят вначале в костной ткани в виде локального остеопороза с разрушением костных балок [4], застойных явлений крови в венозной системе [11] и повышения внутрикостного давления [5,6]. Костная ткань богата остеорецепторами, их раздражение происходит при нарушении кровообращения, они реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костных сосудах [3]. Доказано, что чем хуже кровообращение кости, тем больше усиливается интенсивность боли [1,5]. В последующем изменения охватывают надкостницу, возникает ее отек. Патология в костной ткани позвонка прогрессирует постепенно, чаще годами. Болевые проявления локализуются в костях, вызывая болезненность остистых отростков при пальпации. Раздражение остеорецепторов прогрессивно увеличиваясь, вовлекает через синувертебральный нерв Люшка соответствующие позвонкам спинномозговые нервы, распространяя боль на периферию по склеротомной их части, отвечающей за симпатическую иннервацию костей. В итоге это нарушает трофику плечевой кости в зоне действия пораженного склеротома, сначала в местах прикрепления мышц, а затем по всей кости. Боль при поражении позвоночника иррадиирует в основном по склеротомам, т.е. по костям (надкостнице), фасции и капсуле суставов [9]. Склеротомы корешков большей частью представлены симпатическими волокнами и отвечают за болевые реакции остеорецепторов (ноцицепторов) и за обменные процессы в тканях конечностей [7].
Особенно чувствительна к уменьшению трофики костная ткань, возникает локальный остеопороз бугорков плечевой кости, а затем и акромиального отростка. Остеопатия обязательное явление боли в плече. При острой боли остеопороз выявляется только специальными методами лучевой диагностики (КТ), а в хроническом случае (после 4-х месяцев) он является обязательным рентгенологическим симптомом, т.к. процессы распада костной ткани (потери кальция) прогрессируют над процессами биосинтеза. Связь симпатической системы с функцией остеокластов пока не определена.
Важным клиническим признаком прогрессирования процесса является вовлечение мышц. Возникает их вторичное рефлекторное напряжение, развивается мышечно-тонический синдром.
Нами при помощи игольчатой РГ и полярографии выявлено, что обменные процессы в костях конечности зависят от интенсивности болевого синдрома в плече. Сильная боль ослабляет кровообращение и микроциркуляцию в костях [1]. Нарушение кровообращения является важным фактором в возникновении костно-болевого синдрома.
Для выявления ткани, являющейся источником болевого синдрома на добровольцах с плече-лопаточным синдромов проведено введение иглы в разные ткани: мышцы, фасции, надкостницу и места прикрепления капсулы суставов. Во всех без исключения случаях максимальная боль возникала при подведении иглы к надкостнице, меньше к местам прикрепления капсулы суставов, затем к некоторым участкам фасции, потом к спазмированным мышцам.
Следовательно, патогенетический метод лечения должен быть направлен на основной источник боли – на кость, на улучшение её кровообращения.
Существующие методы лечения не решают эту проблему. Известны основные методы консервативного лечения, влияющие на кровообращение кости: медикаментозное, сосудистая терапия и физиотерапевтическое.
В соответствие с описанным патогенезом, лечение должно быть направлено на улучшение кровообращения костной ткани. Попытки применить известную сосудистую терапию не дали существенного эффекта. Это объяснялось медленной перфузией лекарственных веществ внутрь кости, что приводило к большей концентрации их в мягких тканях, чем в костных. Второй причиной недостаточного эффекта являлась слабая реакция сосудистой стенки костных сосудов на спазмолитические препараты.
Физиотерапевтическое лечение по известным данным также малоэффективно. Кожа является барьером для прохождения разных видов энергии внутрь организма. Так, электрический ток ослабляется кожным покровом в 200-500 раз [2]. Ослабленный ток, попавший в организм, практический до кости не доходит. Кость покрыта замыкательной пластинкой, обладающей большим сопротивлением. Поэтому ток обходит кость, шунтируясь по токопроводящим путям.
Следовательно, в возникновении болевого синдрома важным патогенетическим звеном является нарушение кровообращения костной ткани. Поэтому целью нашей работы явилась разработка эффективного патогенетического метода лечения.
Лечение пациентов с болью в плече, особенно с наличием контрактуры всегда длительно и трудоёмко. Применение медикаментозного и физиотерапевтического лечения часто не приводит к устранению боли, требуется инъекционная местная терапия лекарственных препаратов, лечение всегда затяжное, иногда на один и более года. Требуются новые эффективные методы восстановления.
Методика лечения. Нами экспериментально установлено [1], что электрический ток улучшает костное кровообращение и является хорошим раздражителем для костных рецепторов. Для того, чтобы электрический ток достигал кости использовали металлический проводник в виде иглы. Стерильную иглу подводят к остистому отростку пораженного позвонка и подают специальный электрический ток. Характеристики тока разрабатывались с учетом параметров естественного биотока, протекающего по нервам. Поэтому разработанный электроток близок по характеристикам физиологическому. Это низкочастотный сложномодулированный импульсный ток. Стандартные физиотерапевтические аппараты, к сожалению, не удовлетворяют нужным требованиям, так как высокочастотные составляющие импульсов оказывают повреждающее действие на нерв (аксон) и миелиновую оболочку [15]. Разработанный аппарат разрешен к производству МЗ РФ. Новый метод лечения называется внутритканевая электростимуляция (ВТЭС) [8]. Процедура электростимуляции предусматривает лечение двух локализаций: шейных позвонков с соответствующими им нервами и болевых (триггерных) точек на плече, расположенных на кости. Вкол иглы вызывает боль, но процедура подведения тока быстро устраняет болевые ощущения. Отсутствие осложнений позволяет использовать метод в амбулаторной практике.
Специальную иглу (одноразовую) вводят на глубину кожи до контакта с остистым отростком или дужкой пораженного позвонка, пассивный электрод укладывают на больную зону плеча. Ощущается вибрация на плече. К игле подводят ток в течение 10-15 минут. Далее иглу последовательно подводят в болевые точки плеча – места прикрепления мышц, сухожилий, капсулы сустава. Болевые точки стандартны, их количество зависит от тяжести болевого синдрома. Курс лечения зависит от количества вовлеченных позвонков и болевых точек на костях конечностей. Обычно курс состоит из 2-10 процедур. В начальной стадии достаточно 2 процедур, а при наличии тяжёлой болевой контрактуры – минимум 10 процедур.
Материал и методы исследования. Обследовано и проведено лечение у 48 больных с плечелопаточным периартрозом (адгезивным капсулитом). Для сравнения эффективности методов лечения больные разделены на две группы. Первая основная группа (24 чел.) лечилась способом внутритканевой электростимуляции (ВТЭС), как единственным методом. Вторая группа контрольная (24 чел.) лечилась современным комплексным методом, включающим физиотерапию, медикаментозную терапию НПВП, массаж, ЛФК и др. Выбор вида лечения осуществлялся слепым методом конвертов. Статистический анализ проводили с помощью программ Statistica. Применяли корреляционный анализ по методу Пирсона. Всем больным проводили клиническое, рентгенологическое, КТ исследования, локальная (игольчатая) реография и полярография плечевой кости, электрометрическое исследование интенсивности боли оригинальным авторским устройством, миотонометрию, измерения, опрос по визуально-аналоговой шкале ВАШ.
Критерии результатов лечения:
1. Хорошие результаты – полное устранение боли, ВАШ – 0-2, полный объём движений.
2. Удовлетворительный результат – боль сохраняется при движении, ВАШ – 3-4, ограничение максимальных амплитуд.
3. Неудовлетворительные результаты – боль сохраняется в покое, ВАШ – более 4, сохраняется приводящая контрактура.
Результаты лечения
Проведена сравнительная оценка результатов у двух групп больных, пролеченных разными методами.

                                                                                                                             Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения больных с болью в плече.

Лечение методом ВТЭС проводили в 1-2 курса по 6 процедур на курс. При этом процедуру начинали с лечения одного из позвонков, накожный электрод укладывали на больное плечо. Этим достигалось восстановление трофической функции спинномозгового нерва в зоне своего склеротома. Затем иглу-электрод подводили к местам прикрепления мышц к кости и к зоне ротационной манжеты. Эти точки являются всегда наиболее болезненными. За одну процедуру лечили 6-7 точек. В следующие процедуры эти точки вкола не повторяются, т.к. они не болят. Болевые ощущения переходят на менее болезненные рядом лежащие точки. Чем длительнее процесс, тем больше таких точек. Поэтому для лечения пациентов в ранние сроки без контрактуры требуют 1-3 процедуры. При лечении болевой контрактуры – 8-15 процедур, которые разбивают на 2 курса с интервалом в 3 недели.
Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты при ВТЭС обусловлены негативной реакцией больного на частые вколы иглы и прекращением лечения (неуд.результат). Больные в дальнейшем долечены лечебными инъекциями «Дипроспана» и «Кеналога» в болевые зоны.
Лечение традиционным комплексом было менее эффективно и более длительно. Проводилась смена терапевтических методов лечения и медикаментов НПВП. На этом фоне проводились инъекции «Дипроспана» в болевые зоны №3, именно инъекционная терапия давала существенный эффект в лечении. При этом большой эффект отмечен при подведении медикамента к надкостнице в зоне ротационной манжеты плеча, клювовидного отростка и бугорков. Меньший эффект отмечен при инъекции болевых точек в толще мышц. Это подтверждает значимость костно-болевого синдрома в патогенезе боли.
Для объективизации эффективности лечения проводилось комплексное обследование больных обеих групп в динамике лечения. Изучались основные проявления заболевания: интенсивность боли, объём движения в плечевом суставе, нервно-мышечные нарушения, вегетативные проявления.
                                                                                                                            Таблица 5

Динамика болевого синдрома в процессе лечения разными методами

Болевой синдром измерялся альгезиметром автора в симметричных точках в проекции малого бугорка плечевой кости. Высчитывался коэффициент асимметрии (КА). Проводилась корреляция с данными опросника ВАШ. Выявлена стойкая корреляция (r = 0,86). После лечения показатели снижаются, но доходят до нормы только после ВТЭС через 3 мес., после традиционного комплекса латентный болевой синдром сохранялся (таб. 5).
Изучена динамика восстановления мышц плеча при плечелопаточном синдроме. Выявлено, что при боли всегда напрягается дельтовидная мышца. Поэтому в её средней порции проводилась миотонометрия и глобальная миография. Определялась сила мышц предплечья кистевым динамометром.

                                                                                                                              Таблица 6
Динамика функционального состояния мышц при лечении разными методами (ВТЭС – у 20, комплексный – у 15)

примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Тонус мышц исследовали миотонометром «Сирмаи» в состоянии напряжения и расслабления. Изучали показатель эффективности сокращения мышцы (ПЭСМ) путём разницы показателя при напряжении и в покое. При глобальной миографии амплитуда М-сингнала до и после лечения боли недостоверны, относились к I типу по Ю.С. Юсевич (1963), поэтому использовали коэффициент асимметрии на обеих конечностях. Из таблицы 6 следует, что в процессе лечения все показатели состояния мышц восстанавливаются, но при ВТЭС эти процессы подходят к норме к кону лечения, а при традиционном – через 3 месяца и позже.
При плече-лопаточном периартрозе выявлены вегетативные проявления на всей конечности, что является подтверждением влияния вовлечения симпатических нервов шеи с развитием «комплексного регионального болевого синдрома». При этом преобладали вазоконстрикторные реакции с понижением температуры на коже до 0,5-1,5 0С. Преобладали явления гипогидроза, что проявлялось КА электрокожного потенциала до 30-50. При реографическом исследовании наблюдалось снижение реографических волн, изменение формы кривой, уплощения её вершин.
При лечении ВТЭС больных с плече-лопаточным синдромом происходили благоприятные сдвиги, как в качественных, так и в количественных показателях объективных методов. Изменения проявлялись обычно к концу лечения, не ранее 12 дней. Трофические нарушения на кисти исчезали параллельно с исчезновением гипо- или парестезии (в случае их наличия). Показатели реографии к концу лечения ВТЭС направлены в сторону нормализации: уменьшение времени объема анакроты уменьшилось со 147±4,6 до 129±3,2 мс (p<0,05), увеличение индекса кровенаполнения (Ru) с 0,33±0,03 до 0,55±0,03 (p<0,05), возрастание показателя времени распространения пульсовой волны (R) со 170±8,3 до 192±7,2 мс.
При комплексном лечении устранение вегетативных сосудистых реакций происходило значительно медленней. Положительные изменения по данным объективных методов исследования начинались к концу лечения, нередко отставая от улучшения клинической симптоматики. Полного восстановления симметрии при комплексном лечении не наблюдалось через 3 месяца и позже. У больных с вегетативными нарушениями наблюдалось больше неудовлетворительных и удовлетворительных исходов.
Синдромы боли в плече с наличием контрактуры вызывают затруднения в лечении традиционными методами. Поэтому проведен сравнительный анализ эффективности лечения обоих методов. В Таблице 8 приведена динамика восстановления некоторых функций сустава.
Таблица 7

Динамика вегетативных проявлений на кисти при лечении разными методами (ВТЭС – у 20, комплексный – у 17)

примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.
                                                                                                                             Таблица 8

 Динамика изменений объема движений в суставе при боли в плече и контрактуре (ВТЭС – 18 человек, комплексный – 12 человек)

примечание: p – достоверность различий показателей данной группы в сравнении с показателем до лечения.

Из анализа следует, что подвижность восстанавливается полностью только при электростимуляции. При традиционном лечении в ряде случаев восстановления подвижности в суставе не происходит. Поэтому у шести больных с неудовлетворительными и удовлетворительными результатами после традиционной терапии проведен курс ВТЭС, при этом во всех случаях получен хороший конечный результат.
Для выявления механизма воздействия внутритканевой электростимуляции на костную ткань головки плеча и окружающие мягкие ткани проводилось изучение кислородного режима в проекции малого бугорка у обеих групп больных. Изменение микроциркуляции является одним из главных показателей нарушения кровообращения, как одного из факторов гипоксии и прогрессировании дистрофии в тканях (Табл.9).

                                                                                                                            Таблица 9
Изменения кислородного режима при разных методах лечения (n=12)

На больном плече после лечения ВТЭС доставка кислорода (PO2) к костной ткани увеличилась на 14,7%, а КСПК (константа скорости потребления O2) – на 29,4%.
Нарушение кислородного режима костной ткани в высокой степени коррелировало с интенсивностью болевого синдрома (n-0,87).
После традиционного лечения доставка и усвоение O2 почти не изменилась.
Следовательно, лечение плече-лопаточного болевого синдрома с применением ВТЭС приводит к значительной оптимизации кислородного бюджета кости и надкостницы плеча, что является основным показателем кровообращения и микроциркуляции. Изменение интенсивности боли является критерием нарушения микроциркуляции в костной ткани. Электростимуляция существенно восстанавливает кровообращение всех тканей, что является критерием активизации симпатической иннервации тканей.
Важным показателем эффективности лечения является продолжительность лечения. При ВТЭС средний срок лечения составил 21±6,2, при традиционном методе – 45±10,7. Электростимуляция в два раза сокращает сроки лечения. Рецидивы после ВТЭС в течение двух лет наблюдались только на другой руке (2 случая), при традиционном лечении выявлены у 6 (25%) человек. Ближайших и отдалённых осложнений не наблюдалось.
Заключение
1. Плече-лопаточный периартроз (адгезивный капсулит) лучше рассматривать как «комплексный региональный болевой синдром», обусловленный шейным остеохондрозом.
2. Болевые явления исходят из костной ткани плеча, надкостницы и мест прикрепления мышц и сухожилий. Лечебные воздействия на эти точки дают больший эффект.
3. Таким образом, внутритканевая электростимуляция является высокоэффективным способом лечения боли в плече. При этом быстрее исчезает болевая симптоматика, восстанавливается кровообращение и микроциркуляция кости, что является патогенетическим воздействием. Восстанавливается вегетативная регуляция тканей. ВТЭС сокращает сроки лечения более, чем в 2 раза.
4. ВТЭС лучше применять в комплексе с локальной инъекционной терапией болевых участков надкостницы «Дипроспаном» и пероральным приёмом НПВП. Это даёт более высокий эффект.

Список литературы

1. Герасимов А.А. Костно-болевой синдром в патогенезе остеохондроза позвоночника и его лечение //Курортное дело – 2009. – Т.3. – №2. – С.5 – 10.
2. Джонсон С.С, Гай Воздействие неионизирующего электромагнитного излучения на биологические среды //журнал ТИИЭР.-1972.-Т.60.-№6.-С.49-82.
3. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.Медицина, 1984.-260с.
4. Котенко В.В. Посттравматическая дистрофия руки/ В.В. Котенко, В.А. Ланшаков// М.Медицина, 1987.- 125с.
5. Макушин В.Д., Чегуров O.K., Казанцев В.И.//Гений ортопедии.-2000.-№2.- С.52-55.
6. Михайлов В.П. Боль в спине и связанные с ней проблемы/ В.П.Михайлов //Хирургия позвоночника. -2004,- №1,-С.110-112.
7. Отелин А.А. Иннервация скелета человека. -М.Медицина, 1965.-270с.
8. Патент № 1103855, РФ, МКИА 61 в 17/00. Способ лечения заболеваний позвоночника /А.А.Герасимов (СССР). А.С. 1103855, 1993//Открытия. Изобретения.-1984.-№27.-С.9.
9. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные нервной системы. – Казань: Изд-во казанск. Ун-та, 1974, т.1. – 285 с.
10. Пресман С. Электромагнитные поля и живая природа.- М.:»Наука», 1968.-С.20-25.
11. Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. /А.П.Соков,Е.Л.Соков// М.:Камерон, 2004.- 526с.
12. Стрелкова Н.И. Физические методы леченияв неврологии. – М.: Медицина, 1983. – 272 с., ил.
13. Широков В.А. // Журнал боли. – Екатеринбург, 2013, с.47
14. Янковский Г.А. Остеорецепци/ Г.А.Янковский// -Рига: «Зинатне», 1982. - 310с.
15. Agnew W. Evolution and resolution of stimulation-induced axonalinjury in periplienal nerve //Muscle@Nerve.- 1999.-Vol.22J. 10-P. 1393-1402.