ВЛИЯНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ПРОФИЛЬ СМАД И ВЫРАЖЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Гипертоническая болезнь составляет одну из ведущих проблем современной медицины не только из-за широкой распространенности, но и того места, которое она занимает в структуре общей смертности. Наиболее частым осложнение гипертонической болезни являются гипертонические кризы, отмечающиеся у 20-34% пациентов и возникающие на всех стадиях заболевания. Вклад артериальной гипертонии (АГ) в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а смертность от мозгового инсульта – 70-80% [2].
Связь артериальной гипертонии с различными психо-эмоциональными перенапряжениями и личностными особенностями больных была показана в ряде работ отечественных ученых. Депрессивные состояния усугубляют личностные черты, делают личность неустойчивой к воздействию факторов внешней среды, приводят к возникновению стойких дезадаптационных состояний, способствующих прогрессированию АГ [5].
Обычно это люди подверженные многократным и длительным нервным перенапряжениям (стрессам), которых характеризуют подавленное настроение, чувство вины, чувство никчемности и беспомощности, невозможности сосредоточиться или принять решение, потеря интереса к работе и общественной жизни, потеря энергии, головные боли и другие жалобы на физическое состояние, нарушения сна, изменение аппетита и др.
В нашу задачу входило изучить влияние терапевтического обучения больных АГ в школе артериальной гипертонии (ШАГ) на профиль СМАД и выраженность депрессивных состояний.
Проанализировано 120 случаев больных с АГ с сопутствующими депрессиями. Из них женщин – 58 (48,3%), мужчин- 62 (51,6 %).
Суточное мониторирование проведено в амбулаторных условиях на фоне обычной психоэмоциональной и физической нагрузки в условиях типичного рабочего или выходного дня в исходном состоянии и через 4 недели после лечения.
В большинстве случаев депрессии у обследованных больных были смешанного генеза. В формировании депрессивных расстройств играли роль не только соматические, но и психотравмирующие факторы (тяжелая болезнь и уход за больным родственником, конфликтная ситуация на службе и в семье, отсутствие аппетита и похудание (у мужчин) или иногда, наоборот, переедание и увеличение веса (у женщин). В ряде случаев имели место выраженные нозогенные реакции, возникшие в связи с постановкой нового диагноза, ухудшением соматического состояния (нарушение памяти или концентрации внимания, раздражительность. Усиленное потребление алкоголя, утрата сексуальных интересов. Физические боли (головные, боли в спине и т. д.)).
По степени выраженности депрессии все больные, у которых диагностирована гипертоническая болезнь, были разделены на три группы. Первая группа – легкая степень выраженности – 20 (16,6 %), вторая группа – средняя степень выраженности – 70 (58,3 %) и третья группа высокой степени депрессии. – 30 (25 %)
В ходе исследования 1 группа была отнесена к контрольной группе. Эти больные получали только гипотензивную терапию. 2 группа наряду с гипотензивной терапией занималась в школе артериальной гипертонии, третья группа получала гипотензивную терапию + АФАБАЗОЛ и посещала занятия в ШАГ.
Основными принципами работы в школе артериальной гипертонии мы считали: комплексность, дифференцированность, последовательность, индивидуализацию, этапность, грамотный подбор антигипертензивных препаратов, оказание больным психо-социальной помощи. [3,4].
Нами были выделены три основных направления медико-психологической помощи больным с артериальной гипертензией: диагностико-консультативная; лечебно-оздоровительная; медико-психологическое просвещение. Для пациентов была разработана дифференцированная программа, тематика занятий, тесты и вопросы для проверки усвоенных знаний и навыков. На занятиях использовались современные технологии и интерактивные методы обучения пациентов (лекции, беседы, презентации, видео записи, вопросы и ответы, семинары-практикумы, консультации и др.), стремились сформировать во время занятий у больных устойчивую мотивацию к изменению образа жизни и лечению. Кроме того раздавались памятки с информацией об артериальной гипертензии и факторах риска неинфекционных заболеваний.
Групповые занятия проводились один раз в неделю. Индивидуальные два раза в месяц. На практических занятиях пациенты овладевали навыками правильного измерения артериального давления, составляли индивидуальный режим дня, суточное меню, план выполнения комплекса физических упражнений, строили индивидуальный план оздоровления. Все данные пациенты вносили в дневник.
Формирование у больных приверженности к медикаментозному и немедикаментозному лечению АГ, было направлено на улучшение медико-социальных показателей здоровья, показателей качества жизни, психологического статуса, а также на снижение у больных риска сердечно-сосудистых осложнений [1].
Особое место в работе занимало психологическое консультирование и психологическая поддержка пациентов, тренинги, релаксация. От умения расслабиться зависит не только артериальное давление, но и вообще функционирование всего организма. Пациентам предлагали некоторые методы релаксации: учили расслабляться сидя на стуле, лежа на полу или в постели. Рекомендовали добавлять к релаксации дыхательные упражнения, визуализацию, медитацию, следить за своими мыслями, стараться заменить негативные мысли, на положительные. Кроме того, рассказывали пациентам об их индивидуальных особенностях (раздражительности, вспыльчивости, упрямства, неприятие советов других людей), которые были присущи личности того или иного больного и усугубляли течение гипертонии.. Формировали умения осознать эти особенности своей личности, отнестись к ним критически, и исполнять рекомендации врача.
Для снятия и уменьшения стресса советовали пациентам использовать разнообразные приемы: оставаться спокойными и холодными в стрессовой ситуации; дышать медленно и глубоко, как будто выдыхаете свой стресс наружу, массировать мочку уха большим и указательным пальцем на обоих ушах, сделать самомассаж всего тела с небольшим количеством растительного масла. После массажа принять горячий душ или ванну.
Наблюдения показали, что формирование у больных приверженности к медикаментозному и немедикаментозному лечению АГ, сказалось на улучшение медико-социальных показателей здоровья, показателей качества жизни, психологического статуса, а также на снижение у них риска сердечно-сосудистых осложнений
Больные III группы получали рациональную гипотензивную терапию (монотерапию, комбинированную терапию, фиксированные комбинации) + АФАБАЗОЛ и проходили занятия в ШАГ.
Афабазол назначали в рекомендованной дозе по 1 таблетки 3 раза в сутки в течение месяца. Побочные эффекты терапии выявляли на основании жалоб пациентов и их целенаправленного расспроса при каждом визите.
Оценка эффективности и переносимости афабазола проводилась через 7 дней лечения, и после 4 и 12 недель терапии.
Для изучения эффективности проводимой гипотензивной терапии и уровня депрессии в сочетании с Афабазолом регистрировали показатели (СМАД) и проводилось контрольное тестирование по шкалам депрессии.
Результаты исследования.
В Табл.1 приведены показатели СМАД до лечения пациентов и после 4 недель лечения Афабазолом.


                                                                                                                            Таблица 1

Параметры СМАД на фоне приема Афабазола (n=30)

Из Табл.1 видно, что САД в исходном состоянии составило 153,6± 17,4 мм рт.ст., на фоне лечения отмечалось его снижение до 120,4± 14,2 мм рт.ст. или на 21,6%. ДАД в исходном в состоянии составило 87± 13,8 мм рт.ст. после лечения уменьшилось до 71,7± 11,8 мм рт.ст. или на 17,5%. ЧСС до лечения 72,3± 12,5 мм рт.ст, после лечения показатели не изменились, показатели СрАД до лечения было в пределах 116,1 мм рт.ст. через 4 недели лечения афабазолом отмечалось снижение СрАД до 92,4± 12,9 мм рт.ст. или на 20,4%, РР до лечения составило 65,7± 13,1 мм рт.ст., после лечения понизилось до 48,9± 9,8 мм рт.ст. или на 25,5%.
Методами оценки статуса больных являлись стандартные оценочные шкалы (шкала оценки депрессии Тейлора, Цунга, Бека, Гамильтона, Монтгомери – Асберга, Спилберга, Кови, Шихана, госпитальная шкала тревоги).
Анализ полученных результатов показал следующие депрессивные расстройства:
- по шкале Тейлора у 10 (33,3 %) пациентов суммарное количество баллов составило 40-50 , что рассматривается как показатель очень высокого уровня тревоги, у 20 (66,6 %) пациентов выявлен высокий уровень тревоги – 25-40 баллов;
- анализ результатов шкалы Цунга свидетельствует о наличии тяжелой депрессии у 26 пациентов (86,6 %) и уровень умеренной депрессии у 4 (13,3 %) пациентов;
- обработка результатов по шкале Бека и шкале тревоги Гамильтона, Монтгомери - Асберга показали, что у 100% пациентов выявлена тяжелая депрессия и тревога;
- у всех 30 (100%) пациентов тестированных по госпитальной шкале тревоги и депрессии суммарный показатель баллов больше 11 – клинически выраженная тревога/депрессия;
- шкала тревоги Спилберга, позволяющая дифференцированно измерять тревожность как личностное свойство и как состояние, выявила что у 28 пациентов (93,3 %) отмечался высокий, и у 2 пациентов (6,6 %) - умеренный уровень тревожности;
- средний суммарный балл по шкале Кови варьирует от 4 до 8 у всех 100 % пациентов, что также соответствует тяжелой степени депрессии;
- клинически выраженная тревога была выявлена и по шкале Шихана у 30 пациентов 100%.
Таким образом, согласно полученным данным, у всех пациентов 3 группы были диагностированы высокий уровень депрессии и тревоги.
Повторное тестирование после лечения, проведенное через 4 недели свидетельствует о том, что у 25 пациентов (83,3 %) отмечалось снижение депрессивных и тревожных проявлений на 50%, что является «хорошей» эффективностью, у 5 пациентов (16,6 %) на 35% - «умеренная» эффективность.
Таким образом, коррекция депрессий Афабазолом эффективна при терапевтическом обучении больных артериальной гипертонии только с учетом соматического состояния пациента и проводимой врачом медикаментозной терапии, а также психологического воздействия на занятиях в Школе артериальной гипертонии, что формирует у больного ролевую позицию в достижении выздоровления, повышает мотивацию на обучение и личностное развитие. Через 6-8 занятий пациент овладевает мышечной релаксацией, приобретает навыки эмоционального реагирования и нервно-психической устойчивости.

Список литературы

1. Бурсиков А.В., Тетерин Ю.С., Петрова О.В. Типы отношения к болезни, качество и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина. – 2007. - № 8. – С. 44-46.
2. Оганов Р.Г., Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний /Р.Г. Оганов // Качество жизни. Медицина. – 2003 - № 2. – С. 10-15.
3. Каскаева Д.С. Оптимизация лечения больных артериальной гипертензией высокого сердечно-сосудистого риска в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дис. канд. мед. наук. – Красноярск, 2009, - 25 с.
4. Крюков Н.Н. Организация медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в условиях городской поликлиники / Н.Н.Крюков и др. // Здравоохранение. 2004. № 1. – С. 49-55.
5. Соловьева Э.Ю. Тревожные расстройства в общей медицинской практике // Consilium medicum. 2008. - № 10 (2). - С. 122-128.