20 мая 2017г.
Актуальность. Преждевременные роды (ПР) – одна из важнейших проблем в охране здоровья матери и ребенка, поскольку они напрямую влияют на перинатальную заболеваемость и смертность. ПР составляют приблизительно 8-10% всех родов в мире, но при этом российские показатели ниже, чем общемировые: всего 4,6% (2014) [9, с.396].
По срокам гестации в соответствии с рекомендациями Национального руководства по акушерству, ПР делят на: сверхранние в сроке 22-27 недель, ранние в сроке 28-33 недели, преждевременные в сроке 34- 37 недель [1, с. 250].
В настоящее время имеется ряд работ, которые посвящены изучению нарушения функционирования маточно-фето-плацентарного комплекса как на ключевую причину преждевременных родов у женщин [2, 6]. Согласно определению Ю.И.Савченко, система «мать-плацента-плод» - это особое биологическое содружество двух или более организмов, в котором гомологичные исполнительные механизмы одноименных гомеостатических систем матери и плода специфически интегрируются, обеспечивая достижение одного и того же полезного результата [10, с.3]. Отмечая полезность этого определения, трудно согласиться с отсутствием в нем места для плаценты [5, с.14]. Плацента, как орган, функционирует в определенный промежуток времени, обеспечивает развитие беременности и рождение ребенка. Она объединяет мать и плод на протяжении всей беременности [11, с. 79].
Выявление морфологических показателей макро- и микроструктур плацент при преждевременных родах остается актуальным по настоящее время, особенно при многоплодной беременности. Это аргументируется тем, что частота многоплодия при преждевременных родах в 15 раз превышает таковую при одноплодной беременности, а количество неблагоприятных исходов для матери плодов увеличено в 10 раз [4, с.385].
Цель исследования. Оценить морфологическое строение плацент при сверхранних и ранних преждевременных родах у женщин с многоплодной беременностью.
Материалы и методы: проведен анализ 28 историй родов и протоколов патоморфологического исследования плацент женщин с многоплодной беременностью, вступивших в роды в сроках гестации 22- 33,6 недель в ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ в 2016 году. В первую группу исследования вошли 13 женщин, родоразрешение которых пришлось на срок гестации 24-27,6 недель; во вторую – 15 женщин в сроке гестации 28-33,6 недель и их новорожденные дети.
Проводилось изучение акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода женщин и раннего неонатального периода их детей. Макроскопический анализ плацент включал в себя: органометрию с определением максимального и минимального диаметра последа, его толщину; место прикрепления пуповины, ее диаметр и длину; наличие на материнской и плодной поверхности кальцинатов, инфарктов, гематом; на плодной поверхности – проявление сосудистого русла, на материнской поверхности – выраженность котиледонов и борозд между ними.
Микроскопически были исследованы функциональные структуры плаценты, соответствие их развития гестационному сроку, воспалительные процессы. Плаценты родильниц после фиксации в 10% забуференном формалине запускались в гистологическую проводку с абсолютированым изопропанолом, затем заливались в парафин. На микротоме Техном полученные парафиновые блоки были порезаны на срезы толщиной 5 мкм. Микроскопическое исследование плацент проводилось на микроскопе Zeiss Primo Star с использованием окраски микропрепаратов гематоксилином-эозином.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0». Количественные данные представляли в виде средней величины (М) и стандартной ошибки средней (m). Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью хи-квадрата. Уровень статистической значимости различий (р) принимали равным 0,05.
Результаты. Средний возраст женщин обеих групп был сопоставим и составлял 30,6±6,3 лет в первой группе; 28,5±7,9 лет – во второй группе. По паритету беременности и родов группы существенно не различались. Средний гестационный срок на момент родоразрешения в первой группе составил 26,5±0,6 недель, во второй группе 31,4±1,3 недели. У каждой пятой женщины первой группы в анамнезе регистрировались ПР (23,1%), во второй группе - ПР в анамнезе не было (р<0,05).
В обеих группах данная беременность чаще наступала самостоятельно (92,7% и 66,6% в первой и второй группах соответственно).
Большая половина женщин из первой группы (53,8%) были первородящими, из них первобеременными – 85,7%; во второй группе зарегистрировано 46,7% первородящих пациенток, из числа которых 57,1% первобеременных. Что соответствует литературным данным, согласно которым в последние годы возрастает процент первородящих и особенно первобеременных с многоплодием, в то время как в прошлые десятилетия большинство многоплодных беременностей наступало у женщин старшего репродуктивного возраста, и, как правило, повторнобеременных [7, с.55].
Течение беременности у пациенток с многоплодием наиболее часто осложнялось угрозой прерывания беременности на ранних сроках с исходом в истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) (у 69,2% в первой группе и 53,3% во второй группе соответственно). Инфекционная природа ИЦН была подтверждена у 88,9% пациенток из первой группы и у 75% – из второй группы. У женщин чаще наблюдались воспалительные заболевания мочеполовой системы (вагинит, кольпит, хроническая внутриматочная инфекция, пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия).
Операцией кесарева сечения родоразрешены 92,3% беременных в первой группе, и 100% - во второй группе.
Показаниями к оперативному родоразрешению были преждевременная отслойка нормально- расположенной плаценты (15,4% и 6,6%), декомпенсированная фето-плацетарная недостаточность (38,5% и 40%), синдром фето-фетальной трансфузии (7,7% и 13,3%), спонтанное начало родовой деятельности в сроке глубоко недоношенной беременности (38,5% и 13,3%; р˂0,05).
Средние масса и длина тела новорожденных соответствовали срокам гестации (в первой группе 951,7±232,9 г при норме 1000г и 34,5±4 см при норме 35 см; во второй группе 1661,7±334 г при норме 1500г и 40,1±3,6 см при норме 40 см) [8, с. 6].
У детей, рожденных в 24-27,6 недели, достоверно чаще регистрировались: респираторный дистресс- синдром (96,2% против 57,7%; р˂0,05), бронхо-легочная дисплазия (26,9% против 6,7%, р˂0,05), внутриутробные инфекции (73,3% против 20%, р˂0,05), анемии (88,5% против 46%; р˂0,05), ретинопатии (76,9% против 30,8%; р˂0,05).
При монохориальной (МХ) беременности более высокая частота встречаемости врожденных пороков развития (ВПР) плода [5, с.55]. В сроке гестации 24-27,6 недель ВПР плода при МХ беременности регистрировались в 57,7% случаев, тогда как при бихорильной (БХ) - в 30,8% (р˂0,05) случаев; в сроке гестации 28-33,6 недель в 26,7% и 13,4% случаях соответственно. ВПР новорожденных были представлены большей частью врожденными пороками сердца (81,1%) в виде дефекта межжелудочковой (36,3%) и межпредсердной перегородки (45,4%), открытого аортального протока (27,3%) и двухстворчатого клапана аорты (9%); также по одному случаю были выявлены ВПР мочевыделительной системы (поликистозная трансформация обеих почек) и опорно-двигательного аппарата (полидактилия правой кисти).
По данным нашего исследования МХ тип плацентации встречается чаще (в первой группе в 69,2%, во второй группе в 86,7%), что сопоставимо с литературными данными [12, с.4].
При микроскопическом исследовании плацент в обеих группах воспалительные изменения различной степени выраженности наблюдались в большем числе случаев и составляли 77,8% и 75% соответственно. Это явилось морфологическим подтверждением наличия воспалительного очага в организме женщины до момента родов как одного из факторов риска преждевременного разрыва плодных оболочек [6, с.81].
В большинстве случаев компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте, представленные гиперплазией терминальных ворсин хориона и их капилляров, увеличением синцитио-капиллярных мембран и синцитиальных узлов, были слабо выражены (61,5% в первой группе против 80% во второй) [3, с.134-151].
При морфологическом исследовании последов в сроке гестации 24-27,6 недель определялось в 84,6% преждевременное созревание ворсин (в сравнении со второй группой, что составило 20%, р˂0,05). Нарушение созревания ворсин – результат недостаточного кровоснабжения микроциркуляторного русла плаценты. Морфометрически это проявилось увеличением ее толщины как по данным ультразвукового исследования во время беременности (35,6±6,2 мм, при норме для указанного срока гестации 25-27 мм; р˂0,05), так и по данным макроскопического исследования последа (20,8±6 мм, при норме 17-18мм, р˂0,05) [2; с.57-58].
Достоверная разница регистрировалась в частоте встречаемости циркуляторных нарушений (ЦН) в последах между первой и второй группами (76,9% против 40% соответственно, р˂0,05). ЦН гистологически характеризуются кровоизлияниями в межворсинчатое пространство, децидуальную оболочку, строму ворсин; тромбами; свежими инфарктами; полнокровием; ангиоматозом ворсин [2, c. 48].
Выраженность ЦН в плаценте напрямую влияет на выявление при беременности синдрома задержки роста плода и нарушения маточно-плацентарного кровотока (в 60% случаев в первой группе и в 83% случаев во второй группе).
Таким образом, в последах женщин с многоплодной беременностью при сверхранних преждевременных родах более часто отмечается увеличение толщины, наличие воспалительных изменений, циркуляторных нарушений и преждевременного созревания ворсин.
При преждевременных родах в поздние сроки беременности (28-33,6 недель) в последах слабее выражены компенсаторно-приспособительные реакции.
Выявленные морфологические особенности свидетельствуют о снижении резервов компенсации в плаценте при сверхранних и ранних сроках гестации, что может быть причиной родоразрешения в сроке глубоко недоношенной беременности и, как следствие, морфологической незрелости новорожденных.
Список литературы
1. Айламазян Э.К. Акушерство-Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа, 2014. –1200 с.
2. Артымук Н.В. Особенности морфологии плаценты и состояние новорождённых у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности/Журнал «Охрана материнства и дества», выпуск №1 (27), 2016г. – с.48-52.
3. Глуховец, Б. И. Патология последа. Монография / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. — СПб.: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.
4. Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Поварова А.А., Коршикова П.Н. Многоплодие: факторы риска прерывания беременности во II триместре/ Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, № 6. – с. 385-392.
5. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. – Медицина,1999. – 448с.
6. Недосейкина М.С., Мишин А.В., Барановская Е.И. Особенности морфологического строения последов у женщин с преждевременными родами/Журнал «Проблемы здоровья и экологии», выпуск№4 (34), 2012г. – с.79-83.
7. Прохорова В.С., Павлов Н.Г. Перинатальные исходы при многоплодии/ Журнал акушерства и женских болезней, выпуск №3, 2010 г. – с.54-59.
8. Пучков Г.Ф., Доморацкая Т.Л., Чучко В.А. «Особенности исследования трупов новорожденных в судебной медицине». Учебно-методическое пособие - Минск 2001, с.31.
9. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. – М.: Издательство журнала Status Praesens, 2017. –872 с.
10. Савченко Ю.И.//Акуш.гин. – 1987. - №1. – С. 3-7.
11. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. — СПб.: Петропопис, 2003. — 455 c.
12. Penava D., Natale R. An association of chorionicity with preterm twin birth // J Obstet Gynaecol Can.— 2004 Jun. — 26 (6). — P. 571—4.
