Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Авторы:
Город:
Ижевск
ВУЗ:
Дата:
14 декабря 2015г.

Кровотечения во время беременности, в родах, послеродовом периоде – так называемые, акушерские кровотечения, неизменно входят в группу лидирующих причин материнской смертности во всем мире наряду с экстрагенитальной патологией, преэклампсией, септическими осложнениями [2]. По мнению экспертов ВОЗ, основными факторами риска материнской летальности при акушерских кровотечениях являются недооценка факторов риска, несвоевременная диагностика особенностей плацентации, неадекватная и несвоевременная терапия, отсутствие прегравидарной подготовки [1,3]. По нашему мнению, не только своевременная диагностика предлежания плаценты и врастания ворсин хориона в стенку матки, но и организация динамического наблюдения беременных женщин, плановое родоразрешение, играют важную роль в профилактике массивных кровотечений, материнской летальности, сохранении репродуктивной функции. По литературным данным примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушений её отделения [1]. Распространенность патологических послеродовых кровотечений (объемом более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) - 1,96%. В мировой практике признанным фактом является то, что единственным способом, дающим возможность остановить кровотечение у 50-87% пациенток в случаях неэффективности стандартной акушерской тактики, использования баллонной тампонады и утеротонической терапии, остается селективная эмболизация маточных артерий [2]. Именно эндоваскулярные методы фигурируют как наиболее высокоэффективные и высокотехнологичные в клинических рекомендациях Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG, 2006) и Британского королевского общества акушеров-гинекологов (RCOG, 2011). Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и динамики акушерских кровотечений, особенностей оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в медицинских организациях Удмуртской Республики. Материалы и методы Нами проведен анализ 107 истории родов при предлежании плаценты по данным перинатального центра Удмуртской республики за 2011-2013 г.г. Обсуждение полученных результатов. В Удмуртской республике акушерские кровотечения неизменно входят в группу основных причин материнской летальности. Динамика частоты и этиологии кровотечений представлена на Рис.1.



Рис.1. Частота и структура акушерских кровотечений в Удмуртской республике (на 1000 родов).

Анализ историй родов показал, что предлежание плаценты чаще развивается у женщин, имеющих третью и более беременность (61,9%). Завершение предыдущей беременности искусственным абортом наблюдалось у 39, самопроизвольным – у 5, замершей беременностью – у 15 женщин из 100. Следовательно, перед настоящей беременностью у 58 женщин из 100 было произведено выскабливание полости матки. Особого внимания заслуживает структура гинекологических заболеваний: у 47,6 женщин из 100 имелись хронические воспалительные заболевания органов малого таза, у 17,6 – нарушения менструальной функции, инфекции, передаваемые половым путем, зарегистрированы у 14,5 женщин из 100. Таким образом, женщины с представленными факторами могут быть отнесены к группе риска формирования предлежания плаценты. С 2010 г. в Удмуртии функционирует перинатальный центр в составе многопрофильной больницы. Именно в этом акушерском стационаре концентрируются все беременные женщины с предлежанием плаценты, особенно если это предлежание центральное (полное). Патология расположения плаценты достоверно диагностируется при втором ультразвуковом скрининге (73%). Дальнейшую тактику определяет клиническая картина и вариант предлежания. По нашим данным, неизменно лучший результат наблюдается при стационарном наблюдении беременных женщин с предлежанием плаценты в среднем с 25 недель беременности. Именно такая тактика позволила исключить материнскую летальность вследствие предлежания плаценты на протяжении 3 лет. Положительным моментом длительного стационарного наблюдения является возможность контроля состояния плода, а главное, своевременного родоразрешения при возникновении экстренной ситуации, либо в плановом порядке. По нашим данным плановая госпитализация осуществлена в 89% случаях предлежания плаценты, из которых также в плановом порядке были родоразрешены 65% женщин. Например, в Queen Charlotte`s Hospital (г.Лондон) стационарное наблюдение осуществлено у 74% женщин из 632, плановое родоразрешение произведено у 64%. Именно плановое родоразрешение призвано играть главную роль в профилактике массивных кровопотерь при родоразрешении. Доля кесарева сечения составила 95,2%, в 4,8% наблюдалось неполное предлежание плаценты и роды закончились через естественные родовые пути с физиологическим объемом кровопотери. В то же время необходимо отметить, что частота патологической и массивной кровопотери составила 18%. Особенностью оперативного родоразрешения является выполнение корпорального кесарева сечения при полном предлежании плаценты и интраоперационное введение гемостатического баллона с профилактической целью.
Наличие рубца на матке после операции кесарева сечения обусловливает высокий риск врастания ворсин хориона в область рубца (у 8 женщин из 16). Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование и ультразвуковая допплерография. Однако, у 4 из 8 женщин при обследовании признаков врастания ворсин хориона в стенку матки в области рубца выявлено не было. Грозное осложнение было обнаружено только интраоперационно. Это обстоятельство послужило обоснованием необходимости расширения диагностических методов за счет использования магнитно-резонансной томографии. В настоящее время в Удмуртской республике все женщины с рубцом на матке после кесарева сечения и локализацией плаценты в области рубца проходят и МРТ-диагностику. Следующим шагом в совершенствовании оказания медицинской помощи женщинам с предлежанием плаценты в Удмуртской республике явилось применение эмболизации маточных артерий при плановом родоразрешении, что позволило уменьшить объем кровопотери при данной патологии в среднем в 2 раза (с 2-2,5 л до 1-1,5 л).
Выводы
Результатом проведенного анализа оказания медицинской помощи женщинам с предлежанием плаценты явилась разработка тактики ведения этих женщин. В условиях женских консультаций остается актуальной работа по планированию семьи, контрацепции, профилактике абортов. В объеме прегравидарной подготовки крайне желательно восстановить функциональное состояние эндометрия, особенно после выскабливания полости матки. Предлежание плаценты является показанием к госпитализации в акушерский стационар 3 уровня после 25 н.г. Стационарное наблюдение призвано обеспечить своевременное плановое родоразрешение с использованием современных методов профилактики массивных кровотечений: использование препаратов транексамовой кислоты в предоперационной подготовке, ультразвуковая и МРТ-диагностика врастания ворсин хориона в стенку матки, использование гемостатического баллона с профилактической целью, селективная эмболизация маточных артерий при оперативном родоразрешении. 

Список литературы

1. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю., Сонголова Е.Н. Опыт органосохраняющих операций при врастании плаценты // StatusPraesens. – М.: Издательство журнала StatusPraesens , 2013. - №3 (14). – С. 14-19.
2. Gwyneth Lewis. Saving mother`s lives/Gwyneth Lewis. //The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. – London: BJOG, 2011. – 22 p.
3. World Health Organization. Women and Health. Today`s evidence tomorrow`s agenda //WHO report.- WHO,2012.- P. 2-3.