31 января 2016г.
Ключевые слова: врачебная ошибка, оборонительная медицина, моральный вред. Key words: medical malpractice, defensive medicine, moral harm.
Аннотация: в статье освещаются вопросы врачебных ошибок, ответственности медицинских работников за совершение врачебных ошибок.
Abstract: the article highlights the issues of medical errors, the responsibility of medical personnel for committing medical errors.
Ошибаться - человеческое свойство.
Анней Старший Сенека
На сегодняшний момент растёт число претензий к медучреждениям и медработникам, увеличивается количество уголовных и гражданских дел в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Законодательству термин «врачебная ошибка» неизвестен, поэтому юристы его, как правило, не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого понятия этого термина.
Врачебной ошибке можно дать несколько определений:
· «Врачебная ошибка - ошибка врача в профессиональной деятельности, вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества»;
· «Врачебная ошибка - неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача» и т.д. [5]
Известно, что законодательство, регламентирующее ответственность медиков за врачебные ошибки, появилось еще в глубокой древности. Одним из наиболее известных законодательных актов, дошедших до нас, является высеченный на камне Свод законов (законник) Хаммурапи.
В истории Древней Руси врачевание приравнивалось к волхованию и чародейству. Поэтому за врачебные ошибки врач нес ответственность как за умышленное преступление.
В двадцатые годы прошлого столетия наметились противоречия между врачами и юристами по вопросу об отношении к врачебным дефектам. В связи с этим предлагалось создание особых комиссий при здравотделах университетских городов для разбора дела и предания врача суду или покаянию, а в сложных случаях — для передачи дел Центральной экспертной комиссии при НКЗ для окончательного решения.
Против такого взгляда резко отрицательно выступили юристы, и часть медицинской общественности, которые подчеркивали равную со всеми гражданами правовую ответственность врачей. Поэтому они считали не нужным создавать какие-то дополнительные статьи в УК, а также специальные правила для врачей.
В 1970-1980 гг. сложилась определенная практика расследования и судебно-медицинской экспертизы, существующая и в настоящее время. Новый всплеск интереса и явных изменений в расследовании «врачебных дел», в характере ответственности медицинских работников произошел в девяностые годы ушедшего столетия.
Они связаны с коренными изменениями общественно-политической, социальной, экономической жизни общества, в том числе и в области охраны здоровья населения.
С точки зрения закона единственное основание для наступления уголовной ответственности медицинского работника – это состав преступления, предусмотренного Уголовным кодексом. В каждом случае, который называют «врачебной ошибкой» (с юридической точки зрения это очень широкое понятие), необходимо определить наличие или отсутствие состава преступления.
В УК РФ есть наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идёт о врачебной ошибке, это ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), а также ст.124 (неоказание помощи больному).
Медицинский работник не подлежит уголовной ответственности, если он в своей работе руководствовался обычаями медицинской практики (проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии).
При отступлении от обычаев медицинской практики, в случае пренебрежения канонами медицины всегда следует ответственность по закону.
В медицинской среде считается, что врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (организационно- методической).
Говорить, а тем более судить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. Это связано с тем, что последствия в работе врача особенно серьѐзны: это и недееспособность, и инвалидность, и даже смерть. Рассматривая проблему врачебных ошибок, нам хотелось бы выделить некоторые основные положения:
· В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки. А оно, по нашему мнению, должно быть, потому что медицина - не математика, ошибки в ней случаются.
· В уголовных кодексах государств отсутствует данное определение. Врачебная ошибка, как таковая, вне зависимости от последствий не наказуема.
· Юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества (отсутствие знаний, безграмотность), халатности, преступления.
· В медицине, хотя и редко, имеет место фактор случайности, который бывает трудно прогнозировать и который может обусловить непредсказуемые последствия.
· Проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к вопросам диагностики и лечения. Почему-то чаще всего обсуждаются эти вопросы, что суживает проблему и само по себе является ошибкой.
· В мире нет государства, где бы врачи не допускали ошибок.
Опыт работы врачей с участием в многочисленных клинических и патологоанатомических конференциях свидетельствует, что бездействие является наиболее частой причиной претензий к врачам, чем те или иные не совсем правильные действия. [4]
Любой врач не свободен от профессиональных ошибок, также как и представитель любой специальности.
Однако из-за особенности профессии они приобретают общественное значение.
С целью предотвращения врачебной ошибки, медперсонал всѐ чаще использует методы оборонительной медицины.
Оборонительная медицина – сложившаяся в здравоохранении практика увеличения числа диагностических процедур, повторных консультаций и т. п., то есть искусственное увеличение объема предоставляемых услуг. [6]
Этот метод направлен, прежде всего, не на здоровье пациента, а на предотвращение возможных преследований медицинских работников со стороны пациентов и их представителей.
Особенно актуальна эта проблема в неотложной медицинской помощи, акушерстве, и других рискованных областях.
С целью многократного подтверждения, врачи назначают множество дополнительных ненужных услуг, а с целью предотвращения невероятных последствий - слишком массированное лечение, которое грозит побочными действиями и другими осложнениями, но, однако, полностью соответствует стандартам лечения. Так же, формально действуя в рамках стандартов, медицинские работники стараются избежать рискованных, но необходимых вмешательств.
Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших в медицинском праве не только в России, но и в мире. В России статистики совершения врачебных ошибок не ведется.
Закономерно, что в судебной практике все чаще возникают дела (уголовные и гражданские) о врачебных ошибках. По разным оценкам, за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причинённого при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз. Медицинский персонал привлекают к уголовной ответственности, а медицинские клиники несут убытки в виде выплат в качестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненный здоровью.
Медицинские ошибки подразделяются на деонтологические, диагностические и лечебные.
В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики.
Основными причинами диагностических ошибок являются: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента. Например, не назначение ему дорогостоящих видов обследования; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза.
Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.
В отношении врачебных ошибок, влекущих ответственность, наиболее применимыми являются такие ее виды как уголовная, возлагаемая на физических лиц, и гражданско-правовая, то есть имущественная, возлагаемая как на граждан, так и на организации.
Если вред причинен сотрудником клиники, то пациент может использовать несколько возможностей для защиты своих нарушенных прав - подать исковое заявление: против конкретного физического лица (врача), со стороны которого, по его мнению, имело место нанесение вреда; против клиники или против обоих, привлекая клинику в качестве соответчика.
На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения. Ответственность учреждения базируется на: обязанности клиники оказывать медицинскую помощь пациентам; обязанности клиники нести солидарную ответственность за небрежность своих сотрудников.
Главная и самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, - это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая.
Привлечение к ответственности административной, уголовной или гражданско-правовой требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему.
Качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни. В случае врачебной ошибки должны быть установлены недостатки оказания медицинской помощи, несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине правилам, нормам, стандартам. Унифицированных стандартов, методик медицинской помощи и лечения, единых требований к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином для медицинского учреждения носителе не разработано и не существует.
Наиболее весомым доказательством является экспертиза. Экспертиза - анализ, исследование проводимое лицом (лицами) имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения.
Российская медицина и лечение очень специфичны и существенно отличаются от западных форм медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество. По мнению экспертов, качество медицинской помощи полностью не удовлетворяет треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную роль в этом играет низкий уровень технической оснащенности нашей медицины.
Как уже говорилось ранее, официальную статистику врачебных ошибок никто не ведет. По подсчетам же общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тысяч человек. По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза»: первое место по профессиональным ошибкам у стоматологов; гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме - на втором месте, третье место занимают хирурги всех специальностей.
Право возмещения материального ущерба и морального вреда, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи, в России закреплено Гражданским кодексом РФ [1], Законом РФ «О защите прав потребителей» [3], ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2].
Вред – это всякое умаление какого-либо блага или охраняемого законом интереса. Вред делят на имущественный (материальный, включая физический вред) и моральный. Убытки – денежная оценка причиненного вреда.
Моральный вред – физические и нравственные страдания (ст. 151 ГК РФ). Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который гражданин имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.
Вот тут то и возникают проблемы. В нашей стране до сих пор существует система двойных стандартов, что очень осложняет определение размера возмещения материального вреда. Каким образом предусмотрено определение компенсации морального вреда вообще не понятно. По крайней мере, закон такого определения не имеет. Размер компенсации определяется только судом, и руководствуется в своем решении определением – «разумность и справедливость, характер и степень страданий, степень вины причинителя» (1101 ГК РФ). При самом благоприятном исходе для пострадавшего (вина доказана, суд выигран, у ответчика есть деньги) судебная оценка стоимости врачебной ошибки представляет небольшие суммы, не покрывающие затраты на сбор доказательств, юридическую помощь и потраченное время в процессах.
Прецедентом злоупотреблений в России является судебное решение о присуждении 15 млн. рублей за моральный вред роженице. В сентябре 2010 года в Санкт-Петербургский университет имени академика И.П. Павлова клинику акушерства и гинекологии доставили роженицу, роды государственный медицинский были сложными. В результате действий врача – акушера был причинен вред здоровью матери и ребенку. Ребенку поставили диагноз: органическое поражение головного мозга. Маме предложили оставить ребенка в медицинском учреждении, на что она ответила отказом. В июне 2012 года ребенок впал в кому, в октябре того же умер. Женщина подала иск о возмещении ущерба и компенсации морального вреда, оценив его в 15 млн. рублей. Проведена экспертиза, установлена причинно-следственная связь между деянием и последствиями. Суд признал вину клиники и присудил выплатить 15 млн. рублей компенсации считая нравственные и физические страдания доказанными, адекватными заявленной сумме. Клиника с решением суда не согласна, подала апелляцию. Как говорят юристы точку в этом деле ставить еще рано.
Судебная практика последних лет показывает, что чаще и чаще истцы - пациенты выигрывают дела о врачебных ошибках.
Можно обвинять врачей в халатности и врачебных ошибках, можно говорить о низком уровне подготовки медицинских работников и недостаточном финансировании медицины в общем, однако это не изменит ситуацию. Ясно одно, проблема не должна перерасти в «охоту на ведьм». Она должна стать крайней точкой, от которой необходимо в кратчайшие сроки пересмотреть всю законодательную систему в области медицины. При этом надо четко понимать, что закон должен защищать не только пациентов, но и врачей.
На сегодняшний день Правительство Российской Федерации приняло «Концепцию развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», в соответствии с которой к числу первоочередных задач отнесено совершенствование законодательства в сфере здравоохранения. Насколько эффективной будет проводимая работа в этой области, мы сможем судить в ближайшие годы.
Список литературы
1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая, вторая, третья, четвертая) от 30.11.1994 № 51- ФЗ (ред. от 06.04.2015) // www.consultant.ru
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 06.04.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // www.consultant.ru
3. Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 05.05.2014) «О защите прав потребителей» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2014) // www.consultant.ru
4. Зарецкий М.М. Врачебная ошибка избежна или нет? // Тherapia. - 2009. — Т. 33. — № 1. — С. 63-66.
5. Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки / Терапевтический архив. – М: Медицина, 2005. - № 8. – С. 88-92.
6. http: // www.medlaw.omsk.ru/www/medlaw.nsf // Центр медицинского права.
