СЛУЧАЙ НЕРАСПОЗНАННОЙ ПРИ ЖИЗНИ ФЕОХРОМОЦИТОМЫ НАДПОЧЕЧНИКА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

Клиническое наблюдение. Проведен метаанализ данных истории болезни и амбулаторной карты пациентки К., 47 лет. Больная К. поступила в отделение хирургии КРУ КТМО «Университетская клиника» 26.12.2013 г. с жалобами на сухость во рту, выраженные боли в левой нижней конечности, нижней части живота, тошноту, общую слабость.

Заболела остро 23.12.2013 г., когда возникла резкая боль в левой нижней конечности. 24.12.2013 г. была госпитализирована в районную больницу по месту жительства. Несмотря на проводимую терапию, отмечалось нарастание болевого синдрома, появилась контрактура пальцев левой стопы. 25.12.2013г. присоединилась нелокализованная боль в животе. Пациентка направлена на консультацию хирурга-ангиолога КРУ КТМО «Университетская клиника».

По данным анамнеза: с 1983 г. у пациентки регистрировалась АГ, состояла на учете по поводу НЦД по гипертоническому типу. В 2005 г., проведено УЗИ органов брюшной полости, диагностирован хронический бескаменный холецистит, объемные образования не визуализировались. 27.05.2010г. госпитализирована в ЦРБ с гипертоническим кризом, был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия. В качестве антигипертензивной терапии назначена комбинация нолипрела-форте 1 табл./сут и амлодипина 10 мг/сут. 05.09.2012 г. впервые диагностирована гипергликемия натощак (7,5 ммоль/л), после дополнительного обследования поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. 20.11.2012 г. – больная перенесла тромбэктомию по поводу острой тромбоэмболии левой плечевой и подключичной артерии. Другие значимые заболевания не регистрировались.

25.12.2013 г., по назначению хирурга – ангиолога, были проведены УЗИ органов брюшной полости, сосудов нижних конечностей, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Ультрасонографическое исследование органов брюшной полости выявило объемное образование, вплотную прилежащее к висцеральной поверхности правой доли печени и верхнему полюсу правой почки, размерами 95х75х80 мм. Структура его неоднородная, в толще имеются мелкие участки кистозной дегенерации, при ЦДК регистрируются единичные локусы кровотока.

При ультразвуковом исследовании сосудов нижних конечностей обнаружена облитерация задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы с обеих сторон с отсутствием регистрации кровотока: в подколенной артерии слева - утолщение комплекса интима-медия до 1,8 мм с наличием в просвете тромботических масс, кровоток не регистрируется.

При обзорной рентгенографии органов грудной клетки патологические тени в легких не определялись, синусы свободны, тень сердца - без особенностей.

После проведенного обследования больная повторно осмотрена хирургом, были выявлены признаки перитонита, пациентка госпитализирована в отделение хирургии с диагнозом: Абдоминальный ишемический синдром (мезентериальный тромбоз). Перитонит. Тромбоз бедренного сегмента слева. Сахарный диабет 2 типа.

Объективный статус: Состояние больной тяжелое. Сознание  ясное, адекватна. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожа лица и тела, видимые слизистые обычной окраски. Кожа нижних конечностей имеет мраморный рисунок на голенях. Левая нижняя конечность на ощупь холодная, правая – прохладная. Периферическая пульсация не определяется. Пальцы левой стопы в состоянии сгибания Видимой патологии костно-мышечной системы не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослаблены, пульс 110 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается выраженная болезненность в мезогастрии, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печень, селезенка, почки не пальпируются. Перистальтика вялая, газы отходят. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный. Ректально: патологии не выявлено.

Результаты лабораторных анализов: ОАК от 26.12.2013 г.: Hb –  90 г/л, Эритроциты 2,96х10¹²/л; Ц.П.0,81; Ht– 30%, Лейкоциты 12,8Х109/л; Миелоциты – 1%; Метамиелоциты – 2%; Палочкоядерные нейтрофилы – 51%; Сегментоядерные нейтрофилы – 25%; Лимфоциты - 10%; Моноциты – 11%; выявлены гипохромия эритроцитов, слабый анизоцитоз, пойкилоцитоз. Глюкоза крови от 26.12.2013 г.– 7,8 ммоль/л;

ЭКГ: Выраженная синусовая тахикардия, ЧСС – 120 уд/мин. Резкое отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, возможные рубцовые изменения миокарда.

26.12.2013г. в 21.30-22.30 по экстренным показаниям выполнено хирургическое вмешательство: лапаротомия, резекция подвздошной кишки. Новообразование в подпеченочной области не выявлено. В 22.30- 23.15 проведена ампутация левого бедра, отмечалась вялая кровоточивость мягких тканей. Больная переведена в отделение реанимации.

ОАК от 27.12.2013 г.: Hb – 78 г/л, Эритроциты 2,6х10¹²/л; Ц.П. 0,9; Ht – 24%, Тромбоциты – 230х109/л; Лейкоциты 20,8×109/л; Миелоциты – 13%; Метамиелоциты – 9%; Палочкоядерные нейтрофилы – 47%; Сегментоядерные нейтрофилы – 14%; Лимфоциты - 13%; Моноциты – 4%; выраженная гипохромия эритроцитов, эритро-, нормобласты 8:100. Токсическая зернистость нейтрофилов 45%. СОЭ – 40 мм/час.

Глюкоза крови от 27.12.2013 г. – 2,4 ммоль/л.

Общий белок 52,5 г/л; Мочевина- 24,5 ммоль/л; креатинин – 0,34 ммоль/л;

Калий – 5,2 ммоль/л; натрий - 129 ммоль/л; хлориды – 96 ммоль/л; осмолярность - 272 мосмоль/л. Общий билирубин 24,0 мкмоль/л, прямой билирубин – 17,5мкмоль/л, непрямой – 6,5 мкмоль/л.

Протромбиновый индекс – 72%; время рекальцификации – 220 с; тромботест – VII; фибрин -32 мг; фибриноген А – 7,1 г/л; фибриноген Б – 4; время свертываемости по Ли-Уайту – 8 мин 40 с

После операции состояние больной крайне тяжелое, в сознание не приходила. Диагностирована кома II, гипогликемия (1,9 ммоль/л), пациентка переведена на ИВЛ. На фоне проводимой интенсивной терапии 27.12.2013 г. в 08.10 наступила остановка эффективного кровообращения. Проводимые реанимационные мероприятия были не эффективны. В 08.40 констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз (код по МКБ-Х I 38):

Основное заболевание: Эндокардит: митрально-аортальный вальвулит. Фоновое заболевание: Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение.

Осложнения: Острый тромбоз подвздошно-бедренного сегмента слева. Мезентериальный тромбоз в бассейне a. ileocolica. Сегментарный некроз подвздошной кишки. Распространенный серозно-фиброзный перитонит. Операция 26.12.2013 г. 1. Лапаротомия, резекция подвздошной кишки, дренирование брюшной полости. 2. Ампутация левого бедра.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 4. ИБС. Диффузный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий. СН 2А. Диабетическая полинейропатия. Хронический пиелонефрит. Опухоль забрюшинного пространства (правого надпочечника?).

При патологоанатомическом исследовании была диагностирована феохромоцитома правого надпочечника 9x10x9см (Рисунок 1) с единичными мелкими очагами прорастания капсулы и прилежащей клетчатки. К осложнениям основного заболевания отнесены вторичная артериальная гипертензия, диффузный кардиосклероз, атеросклероз аорты, крупных артерий, вторичный сахарный диабет, илео-феморальный обтурирующий тромбоз слева, мезентериальный тромбоз, гангрена тонкого кишечника, фибринозный перитонит, отек легких, головного мозга, венозное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Результаты гистологического исследования правого надпочечника: определяется полнокровие органа, клетки опухоли с базофильной компактной стромой, округлые, встречаются веретеноклеточные. Клетки образуют широкие трабекулы, разделенные тонкостенными фиброзными прослойками. Клетки опухоли местами прорастают тонкую фиброзную капсулу и прилежащую жировую ткань.

Патологоанатомический диагноз (код по МКБ-Х С 74.9)

Основное заболевание: Феохромоцитома правого надпочечника 9х10х9 см с единичными мелкими очагами прорастания капсулы и прилежащей клетчатки.

Осложнения: Вторичная артериальная гипертензия – концентрическая гипертрофия левого желудочка сердца (толщина стенки 1,5 см), гипертрофия кардиомиоцитов, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, склероз эндокарда, атеросклеротические бляшки интимы аорты, крупных артерий. Вторичный сахарный диабет – выраженный липоматоз и дистрофия островкового аппарата хвоста поджелудочной железы, гипергликемия. Пристеночные тромбы левого желудочка сердца (Рисунок 2), пристеночный тромб 2х2х1 см в грудном отделе аорты. Илеофеморальный обтурирующий тромбоз слева. Мезентериальный тромбоз, гангрена тонкого кишечника, фибринозный перитонит. Операция 27.12.2013 г. – лапаротомия, резекция подвздошной кишки, ампутация бедра. Отек легких, головного мозга, венозное полнокровие и дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: Железистый полип эндометрия 3х1х1 см, субсерозная лейомиома  матки 10х9х9 см.

Обсуждение. Частота выявления феохромоцитом среди больных артериальной гипертензией составляет 0,1–0,8% [1]. В 10% случаев опухоли являются злокачественными. Наличие феохромоцитомы сопровождается выбросом ее клетками в кровь адреналина или норадреналина, которые приводят к развитию специфических нарушений у пациентов [2]. Известно также, что при феохромоцитоме существует значительное депо невостребованных катехоламинов в окончаниях симпатических нервов.

Феохромоцитома проявляется множеством разнообразных симптомов, что и приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее частые симптомы феохромоцитомы — постоянная или пароксизмальная форма артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма, тахикардия, головные боли, повышенная потливость, мышечная дрожь, боли в области сердца, одышка, гипергликемия — встречаются у 95% больных феохромоцитомой [4]. Артериальная гипертензия, которая сопровождает феохромоцитому, возникает вследствие интенсивной циркуляции катехоламинов, высвобождающихся из опухоли или из синаптического депо.

Гипертонические кризы нередко сопровождаются кардиоваскулярными осложнениями. В ряде случаев гипертонических кризов может и не быть, а артериальное давление может быть постоянно и умеренно повышенным. Систематическое поступление норадреналина и адреналина увеличивает ЧСС и сопротивление в периферических сосудах, усиливает сократимость миокарда и понижает венозный тонус [6]. Основная причина кардиотоксических осложнений при гиперкатехоламиненмии - внутриклеточное нарушение действия ферментов, ответственных за процесс фосфорилирования. При длительном анамнезе феохромоцитомы на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к ХСН [5]. Дилатация желудочков с пристеночным тромбозом иногда ведет к эмболии сосудов мозга. Изменчивость симптомов феохромоцитомы значительно затрудняет ее диагностику, однако важность выявления этой опухоли настолько высока, что следует во всех случаях гипертонии тем или иным образом проводить обследования с целью выявления образования надпочечника [2].

Приведенный клинический пример наглядно подтверждает влияние таких совокупных факторов как персистирующая артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена и выраженные волемические нарушения на тяжесть клинических проявлений феохромоцитомы.

У больных с феохромоцитомой в зависимости от превалирующей секреции катехоламинов отмечается неоднозначная реакция сосудов, что обусловливает регистрацию различных вариантов течения артериальной гипертензии. Полиморфизм клинических проявлений АГ (в отличие от типичных адреналовых кризов) затрудняет диагностику феохромоцитомы.

На фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии развивается расстройство рецепторной чувствительности, вследствие чего происходит нарушение общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцитомой относительной гиповолемии. Среди причин, влияющих на уменьшение объема циркулирующей жидкости у пациентов с феохромоцитомами, отмечают централизацию кровообращения. Это происходит вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта шунтирования. Весомый вклад в формирование гиповолемии вносит выход жидкости из сосудистого русла в третье пространство. Это происходит в результате изменения проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме. Повышенная потливость и централизация кровообращения становятся весомым компонентом в формировании гиповолемии, которая, в свою очередь, является одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая маскирующее влияние на результаты измерения периферического АД, гиповолемия зачастую приводит к диагностическим ошибкам и неправильным лечебным решениям. Синдром гиповолемии наряду с гиперкоагуляцией в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах, в том числе, токсической миокардиодистрофии.

Также следует обратить внимание на возникновение вторичного сахарного диабета или нарушение толерантности к глюкозе, которые обусловлены контринсулярными эффектами катехоламинов, в частности, ускорением гликогенолиза в печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции α-адренорецепторов поджелудочной железы. Однако в клинической практике врачи редко отмечают взаимосвязь двух патологических состояний и расценивают их как два самостоятельных заболевания, что также не способствует прижизненной диагностике феохромоцитомы.

Заключение. Данное клиническое наблюдение является примером атипичного течения злокачественной феохромоцитомы. Проведенный ретроспективно анализ случая нераспознанной при жизни феохромоцитомы надпочечника выявил расхождение диагнозов по основному заболеванию, что связано как с относительной редкостью данной патологии, так и сложностью диагностики. По-видимому, это и стало причиной постановки неправильного диагноза, отсутствия  необходимого лечения больной на амбулаторном этапе, что привело к развитию тяжелых осложнений, повлекших за собой смерть пациентки. В рассматриваемом случае клиническая картина не соответствовала классической симптоматике феохромоцитомы. Один из наиболее известных признаков феохромоцитомы — злокачественная артериальная гипертензия с кризовым течением — у больной К. появился только через 27 лет после дебюта АГ, что при отсутствии каких-либо объемных образований при рутинном ультрасонографическом исследовании, расценивалось как индивидуальный вариант течения АГ. Это согласуется и с современными представлениями о вариабельности течения артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой. Приведенные данные могут служить иллюстрацией необходимости использования всего арсенала лабораторных и инструментальных методов обследования для выявления заболевания, т.к. отсутствие объемных образований по данным УЗИ не позволяет полностью исключить наличие феохромоцитомы как этиологического фактора АГ.

1.     Дедов И.И. Феохромоцитома / И.И. Дедов, Д.Г. Бельцевич, Г.Н. Мельниченко и др. М.: Практическая медицина, 2005. — 216 с.

2.     Дедов И.И. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика). Методические рекомендации для врачей, оказывающих специализированную помощь (сокращенный вариант) / И.И. Дедов // Consilium Medicum. — 2009. — № 12. — С. 76-94.

3.     Коваленко Е.А. Феохромоцитома: современные подходы к диагностике и лечению. Эл. ресурс health- ua.com/article/2271.html

4.     Коротин А.С., Кошелева Н.А., Алхимов А.В., Ребров А.П. Особенности течения злокачественной феохромоцитомы.          Клиническое         наблюдение//         Дневник        казанской         медицинской          школы       Эл. ресурсhttp://www.dkmsc.ru/onkologiya/item/208-osobennosti-techeniya-zlokachestvennoi-feohromocitomy- klinicheskoe-nablyudenie

5.     Эндокринология. Национальное руководство// Под редакцией акад.РАН и РАМН И.И.Дедова, чл-кор. РАМН Г.А.Мельниченко.- М.- Гэотар-Медиа.- 2013-С.527-533

6.     Manger W.M. Pheochromocytoma /W.M. Manger, R.W. Gifford //The Journal of Clinical Hypertension. — 2002.

— № 4. — P. 62-72