ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Введение

В настоящее время сахарный диабет (СД) 2 типа является весьма распространённым заболеванием. Численность пациентов, страдающих от этой патологии неуклонно растёт. Сахарный диабет 2 типа занимает 5 место в мире, источники аргументируют это тем, что в развитых странах от СД умирают 8–9% населения [1, 2, 3]. Снижается качество их жизни, а симптомы заболевания доставляют значительные неудобства. Кроме того, у пациентов развиваются тяжелые коморбидные патологии и осложнения, такие как ретинопатия, ангиопатия, полинейропатия, диабетическая стопа [4]. Несмотря на то, что существует достаточное количество препаратов, действие которых направлено на поддержание необходимого уровня глюкозы крови, большая часть пациентов не достигает компенсации, поэтому необходимы новые более эффективные методы и препараты.

Цель

Оценить возможности эффективного контроля гликемии у пациентов СД типа 2 с использованием нового базального аналога инсулина сверхдлительного действия деглудек не достигших целевых уровней гликемии на предшествующей комбинированной сахароснижающей терапии (ССТ) в условиях повседневной клинической практики.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические характеристики включенных в исследование пациентов с

СД2.

ИМТ –  индекс массы тела; САД –  систолическое артериальное давление,  ДАД –  диастолическое артериальное давление, ГПН – глюкоза плазмы натощак; ППГ – постпрандиальная глюкоза плазмы. Материалы и методы

Исследование    выполнено     в     амбулаторных   условиях     в     КОГБУЗ     ККБ     №7     Региональный эндокринологический центр. В анализ включены пациенты с СД2, получавшие ранее комбинированную с базальным инсулином (преимущественно гларгин) сахароснижающую терапию, но не достигшие индивидуальных целей гликемического контроля на фоне терапии, которые были переведены на базальный инсулин сверхдлительного действия деглудек. Основаниями для назначения инсулина деглудек были СД2 и отсутствие достижения индивидуальных целей гликемического  контроля на фоне проводимой комбинированной терапии. Для оценки состояния углеводного обмена исследовался уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), гликемия натощак (ГПН) и через 2 часа после еды (ППГ). Дополнительно исследовались уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), креатинина, липидограмма (общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП и ЛПНП. Критериями исключения, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению инсулина деглудек, были: возраст моложе 18 лет, беременность, кормление грудью, серьезные гематологические и биохимические отклонения.

Были отобраны 24 пациента с СД2 (10 мужчин и 14 женщин), удовлетворяющих критериям включения и исключения. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1. У исследуемых наблюдалась артериальная гипертензия (22 пациента (91,2%)), ишемическая болезнь сердца (4 (16,7%)), хроническая болезнь почек (7 (29,2%)).

Исходно все больные получали базальный инсулин с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) в средне – терапевтических дозах (18 пациентов – 1 ПССП, 5 – 2 ПССП и 1 – 3 ПССП). Длительность инсулинотерапии составила 4 [2; 6] года в средней дозе 34 [28; 43] Ед. Все пациенты были переведены на инсулин деглудек. Средняя начальная доза составила 31 Ед с последующей ее титрацией на основании глюкозы плазмы натощак (ГПН). Пероральная терапия не менялась. В период титрации инсулин деглудек вводился в одно и то же время между ужином и отходом ко сну. После достижения целевого уровня HbA1c допускалось гибкое введение препарата дегдудек (с интервалом между введениями ≥8 ч). Период лечения составил 24 недели, средняя доза к концу лечения составила 50 [46; 62] Ед. Оценивали динамику НвА1с, уровня ГПН, глюкозы плазмы через 2 часа после завтрака (ППГ) и частоту гипогликемий.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ BIOSTAT 9.0 for Windows. Статистическую значимость определяли с помощью критерия Манна – Уитни и отношения шансов, статистически значимым считали различия при р <0,05. Результаты представлены в виде Me (Q25; Q75).

Результаты

Через 24 недели лечения компенсация углеводного обмена (НвА1с 7,0%) достигнута у 14 пациентов (58,2%). Средний уровень НвА1с снизился с 8,2% [7,4; 9,6] до 7,1% [6,8; 7,9] (р=0,0006), то есть в среднем изменение уровня НвА1с составило 1,1%. Средний уровень ГПН снизился на 1,9% ммоль/л (с 7,8 [6,2; 9,2] до 5,9 [4,7; 6,6] (р=0,01)). Средний уровень ППГ снизился с 10,5 ммоль/л [9,4; 14,2] до 7,1 ммоль/л [6,8; 7,9] (р=0,001). Вариабельность гликемии снизилась с 3,3 ммоль/л [2,1; 4,5] до 2,9 ммоль/л [2; 3,1] (р=0,007). Имелась тенденция к улучшению профиля липидов крови, что проявлялось в снижении общего уровня холестерина с 4,5 ммоль/л [3,8; 5,1] до 3,95 ммоль/л [3,2; 5,0] (р=0,04), триглицеридов с 2,08 ммоль/л [1,5; 3,9] до 1,78 ммоль/л [1,25; 2,23] (р=0,05).

За период наблюдения гипогликемии зарегистрированы не были. Не выявлено статистически значимого изменения массы тела. Уровень АД во время всего периода наблюдения значимо не изменялся. Все пациенты переносили терапию инсулином деглудек.

Обсуждение

В клинической практике ведения пациентов СД типа 2 инсулинотерапия является одним из вариантов интенсификации ССТ. Наиболее частым вариантом старта инсулинотерапии является инсулин базального действия. Но, даже назначение инсулина не всегда приводит к стойкой компенсации углеводного обмена и причиной этому являются ряд «барьеров», таких как страх гипогликемий и вытекающие из этого недостаточные дозы инсулина, отсутствие возможности гибкого режима введения инсулина, прибавка веса. [5,6]. Включенные в данное исследование пациенты получали комбинированную с базальным инсулином терапию в течение 4 [2; 6] лет в средней дозе 34 [28; 43] Ед. Через 6 месяцев наблюдения средняя доза инсулина деглудек составила 50 [46; 62] Ед, что свидетельствует о адекватной титрации дозы инсулина. Причем активная титрация инсулина не сопровождалась увеличением количества гипогликемий. Так же выявлено снижение вариабельности гликемии. Таким образом, в нашем исследовании в реальной клинической практике подтверждены данные клинических исследований инсулина деглудек. В которых показано, что инсулин деглулек взаимодействуя с инсулиновыми рецепторами, оказывает фармакологические эффекты аналогично эффектам человеческого инсулина, но при этом имеет улучшенный профиль безопасности в части снижения риска гипогликемий [5,6]. Применение этого препарата оказалось более эффективным для большинства пациентов, которые были длительно декомпенсированы, получая комбинированную с другими видами базальных инсулинов терапию.

Выводы

  Назначение инсулина деглудек является эффективным и безопасным у полиморбидных пациентов с СД2, не достигших целевых значений гликемического контроля на предшествующей комбинированной с базальным инсулином сахароснижающей терапии.

 На фоне применения инсулина деглудек наблюдается снижение колебаний вариабельности гликемии, не зафиксировано гипогликемических состояний.

  Терапия инсулином деглудек у пациентов с ожирением не приводит к увеличению веса. Она также является нейтральной в плане липидного профиля и АД.

Список литературы

1.     Botnariu G, Bulgaru-Iliescu D. Determinant factors of cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients: literature review. Rom J Leg Med. 2010;18(4):309-314. doi: 10.4323/rjlm.2010.309, [1]

2.     Hermansen K. A 26-Week, Randomized, Parallel, Treat-to-Target Trial Comparing Insulin Detemir with NPH Insulin as Add-On Therapy to Oral Glucose-Lowering Drugs in Insulin-Naive People with Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2006;29(6):1269–1274, [4]

3.     Palumbo PJ, Elveback LR, Chu CP, et al. Diabetes mellitus: incidence, prevalence, survivorship, and causes     of     death     in      Rochester,      Minnesota,     1945-1970.     Diabetes.     1976;25(7):566-573.     doi: 10.2337/diab.25.7.566, [3]

4.     Ratner RE, Gough SC, Mathieu C, et al. Hypoglycaemia risk with insulin degludec compared with insulin glargine in type 2 and type 1 diabetes: a pre-planned metaanalysis of phase 3 trials. Diabetes Obes Metab. 2013;15(2):175-184. doi: 10.1111/dom.12032, [5]

5.     Дедов И.И., Шестакова М.В. Инсулин деглудек – новый аналог инсулина сверхдлительного действия // Сахарный диабет. – 2014. – Т. 17. – №2 – C.91- 104. [Dedov II, Shestakova MV. Insulin degludec is a new ultra-long-acting insulin analogue. Diabetes mellitus. 2014;17(2):91-104. (In Russ.)] doi: 10.14341/ DM2014291-104, [6]

6.     Мировая статистика здравоохранения 2012. Доклад ВОЗ. 2013, 1-180. Доступно по ссылке: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/44844/8/9789244564448_rus.pdf [World health statistics 2012. The report. 2013:1-180. Available from: http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/44844/8/9789244564448_rus.pdf (In Russ.)], [2]