11 февраля 2016г.
Введение:
Болезнь Крона (БК) — генетически детерминированное, хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, которое характеризуется сегментарным трансмуральным гранулематозным поражением стенки пищеварительного тракта с развитием осложнений и внекишечными проявлениями [1,2]. Наиболее часто при БК в процесс вовлекается илеоцекальный отдел, реже поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка [1]. Гранулематозное воспаление верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) выявляется в 5% случаев (Farmer R.G. et al, 1975; DHaens G. et al, 1994; Адлер Г., 2001). Целью лечения БК является: улучшение качества жизни пациентов, достижение клинико- эндоскопической ремиссии, снижение частоты осложнений, госпитализаций и хирургических вмешательств [4]. Потребность в хирургическом лечении при БК составляет 50-80% [3]. Частота развития хирургических осложнений возрастает с длительностью болезни Крона: первые пять лет болезни - 50%, 10 лет анамнеза болезни и более – до 70% случаев. В 53% случаев сочетаются 2 и более видов осложнений. Однако хирургическое лечение не решает проблемы в клинико-социальной адаптации пациентов - после резекции тонкой и/или толстой кишки прогрессирование процесса возникает в 90% случаев в течение первого года после оперативного лечения не только в зоне анастомоза, а, как правило, проксимальнее. В 70% случаев пациентам, которым выполнено хирургическое вмешательство, требуются повторные операции [5], что приводит к глубокой инвалидизации пациента. Раннее назначение блокаторов TNF- α при болезни Крона, способствует изменению поведения болезни, снижению потребности в оперативном лечении и улучшению качества жизни пациентов. Нередко, это единственная возможность помощи больному и биологическая терапия назначается по жизненным показаниям. С высоким уровнем доказательности известно, что кортикостероиды, тиопурины, метотрексат, ингибиторы кальциневрина, блокаторы TNF- α и другие биопрепараты, применяемые при лечении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), повышают риск развития оппортунистических инфекций и смертность от них [6]. Это одна из нерешенных проблем в курации таких больных.
Клиническое наблюдение:
Пациентка С., 1967г.р., диагноз: Болезнь Крона с поражением желудка, двенадцатиперстной кишки, подвздошной кишки, толстой, прямой кишки, стриктурирующая форма (стриктуры пилорического отдела желудка, правого изгиба ободочной кишки, прямой кишки), осложненная межкишечным свищем, хроническое тяжелое непрерывное течение. Внекишечные проявления: серонегативный анкилозирующий спондилоартрит. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза тяжелой степени. Посттромботическая болезнь нижней полой вены, правой общей подвздошной вены. Диссеминированный туберкулез легких и брюшной полости.
Из анамнеза известно, что в течение 20 лет страдает болезнью Бехтерева, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Периодически получала железосодержащие препараты, гемотрансфузии в общетерапевтических стационарах. Впервые обратилась к гематологу в марте 2010 года с жалобами на слабость, боли в правой половине живота, периодически жидкий стул в течение 1 года, повышение температуры тела до 38-390С. В ОАК анемия до 37 г/л, лейкемоидная реакция, отсутствие менструаций с марта 2010 г. При обследовании (ФГДС, УЗС брюшной полости) патологии со стороны внутренних органов не выявлено. На илео-фибро-колоноскопии (ФКС) выявлена болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, с формирование стриктуры правого изгиба ободочной кишки (просвет кишки до 12 мм), выявлен тонко-толстокишечный свищ (Рисунки 1, 2). По стандарту, принятой в клинике, все пациенты, с установленным диагнозом ВЗК, обследуются у фтизиатра (реакция Манту и\или Диаскин-тест, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, исследования кала и мокроты на микобактерии трижды, ПЦР крови и биоптатов кишки на ДНК микобактерии туберкулеза). У нашей пациентки данных за туберкулез не выявили. Социально благополучна.
Рис.1, 2. Тонко-толстокишечный свищ.
Пациентке в условиях стационара проведена инфузионно-коррегирующая, антибактериальная терапия, переливание компонентов крови. Назначен преднизолон из расчета 1 мг/кг, месалазин 3 г/сут, азатиоприн 150 мг/сут, курсами метронидазол и ципрофлоксацин. На МСКТ органов брюшной полости выявлен неокклюзивный тромбоз нижней полой и правой подвздошной вен (пристеночно в нижней полой вене и практически окклюзирующий в общей подвздошной вене). Осмотрена ангиохирургом, назначен прием поливалентных венотоников, варфарин под контролем МНО, клексан, эластическая компрессия нижних конечностей. На фоне проводимой комбинированной терапии получена положительная динамика: при выписке в ОАК: эритроциты 3,13х1012/л, гемоглобин 103 г/л, продолжала принимать базисную терапию (месалазин 3г/сут, азатиоприн 150 мг/сут). Через 9 месяцев в августе 2011г пациентка госпитализирована в отделение колопроктологии ГБУЗ ИОКБ с ухудшением состояния, выраженной слабостью, болями в правой подвздошной области, субфебрильной температурой тела, частым жидким стулом с примесью крови до 5-7 раз в сутки. На контрольной ФКС в августе 2011 г. в проксимальной трети поперечной ободочной кишки обнаружили ригидное рубцовое сужение просвета
до 0,8 см, перед стриктурой на 50% окружности кишки плоский фибринозно-язвенный дефект до 2,5 см в диаметре. На противоположной стенке слизистая оболочка конвергирует с образованием складок. В области левого изгиба ободочной кишки - плоский язвенный дефект с тонким слоем фибрина и наложением гематина 0,6 см х 1,5 см. Пациентка госпитализирована для оперативного лечения. 13.09.2011г. выполнена операция - субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмоанастомоза (Рисунок 3). При патоморфологическом исследовании макропрепарата диагноз БК подтвержден.
Рис.3. Макропрепарат резецированной ободочной кишки.
На 6-е сутки послеоперационного периода - несостоятельность анастомоза, послеоперационный перитонит. 20.09.2011г - релапаротомия, разобщение анастомоза. 21-22.09.2011г - программированные релапаротомии, илеостомия по Бруку. Выписана на 27 сутки после операции, рекомендован прием месалазина 3г/сут, азатиоприна 150 мг/сут, микроклизм салофальк 4 гр. Запланирована на проведение антицитокиновой терапии (АЦТ). После повторного обследования и консультации фтизиатра, превентивно проведен курс противотуберкулезного лечения изониазидом 0,6 г в течение 3-х месяцев (учитывая предшествующую иммунодепрессивную терапию азатиоприном). По жизненным показаниям с учетом тяжелого, осложненного течения болезни Крона в сочетании с анкилозирующим спондилоартритом, пациентке назначена АЦТ препаратом инфликсимаб. В марте 2012 г на фоне базисной терапии БК начата терапия инфликсимабом в дозе 400 мг в/в. Проведено 4 инфузии без осложнений. Самочувствие хорошее, жалоб не предъявляла, значительно уменьшились боли и скованность в суставах, стабилизация анализов крови.
В августе 2012 г (через 2 недели после 4-ой инфузии инфликсимаба) –фебрильная температура, при обследовании - выявлен инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе обсеменения, МБТ(-), прекращена АЦТ инфликсимабом, фтизиатром назначен курс специфической полихимиотерапии. Продолжала базисное лечение, чувствовала себя удовлетворительно. Через год, в августе 2013 г почувствовала дискомфорт в животе, на фиброгастродуденоскопии выявлена язва желудка в стадии рубцевания. Гастроэнтерологам назначен курс лечения - омепразол 20 мг 2 р/сут, де-нол по 1 таб 3 раза /сут в течение нескольких недель. Появились постоянные боли в животе, слабость, недомогание, субфебрильная температура. В феврале 2014 на контрольной ФГДС выявлено циркулярное сужение привратника до 0,6-0,7 см, непроходимое для аппарата, желудок обычных размеров. Цитология № 18714/14: покровно-ямочный эпителий с признаками гиперплазии, дисплазии 1 степени, Нelicobacter pillory (Hp) не найден. Гистология № 17433-5/14: признаки хронического гастрита с очагом язвенно- гранулирующего воспаления, единичными внутриэпителиальными абсцессами. Февраль 2014г рентгеноскопия пищевода и желудка - органический компенсированный стеноз препилорического отдела желудка, гетерогенные обызвествления в брюшной полости (Рисунок 4).
Рис.4. Стеноз препилорического отдела желудка.
Контрольная ФГДС в марте 2014 г - желудок увеличен в размерах, в антральном отделе, ближе к границе с телом, по задней стенке 2 участка диаметром 0,5 х 0,8 см, с нечеткими рубцовыми изменениями. Привратник циркулярно стенозирован до 0,7 см, по его малой кривизне продольный рубец белесоватого цвета до 0,4 х 1,0 см (ранее описанный язвенный дефект в стадии красного рубца). Гистология 20718-26/14: биопсия слизистой оболочки пилорического канала - фрагменты слизистой оболочки желудка с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, фокально эрозированной стромы, эрозиями, дисплазией эпителия 1-2 степени. В одном из биоптатов обнаружена гранулема. МСКТ брюшной полости от 8.05.2014г - в антральном отделе желудка определяется диффузное утолщение его стенок до 10-12 мм с сужением его просвета (Рисунок 5).
Рис.5. Диффузное утолщение стенок желудка с сужением его просвета.
Вокруг печени и селезенки по диафрагмальной поверхности визуализируются множественны линейные кальцинаты. По париетальной брюшине визуализируются множественные мелкие кальцинаты (Рисунки 6,7).
Рис.6,7. Линейные кальцинаты вокруг печени, селезенки. Множественные мелкие кальцинаты по париетальной брюшине.
Просвет прямой кишки сужен на протяжении 8-9 см. Слева в подвздошной области полоска жидкости шириной 29 мм. В малом тазу большое ограниченное скопление жидкости неправильной формы 14 х13 см (Рисунок 8).
Рис.8. Скопление жидкости в малом тазу 13х14 см.
В настоящее время пациентка находится на «Д»-учете у фтизиатра, колопроктолога, продолжает прием специфической терапии и базисного лечения (месалазин 3 г/сут, азатиоприн 150мг/сут, омепразол 40 мг/сут,свечи Салофальк 1 гр ежедневно).
С января 2014 г похудела на 3 кг (вес 57кг), принимает только жидкую и полужидкую пищу, тошноты и рвоты нет, отделяемое по илеостоме обычной консистенции и цвета, без патологических примесей. Пациентке планируется паллиативное стентирование зоны стриктуры пилорического отдела желудка.
Обсуждение: В данном клиническом наблюдении рассмотрен случай тяжелого, прогрессирующего течения БК с поражением всех отделов ЖКТ у пациентки молодого трудоспособного возраста с дебютом заболевания в виде внекишечных проявлений - поражения суставов, позвоночника и тромбозом магистральных вен. Инфицирование пациентки туберкулезом и диссеминация процесса в брюшной полости заставило отказаться от начатой антицитокиновой терапии. Несмотря на проводимую базисную терапию болезни Крона антибиотиками, препаратами месалазина и иммунодепрессантами, заболевание продолжает прогрессировать, поражая оставшиеся после перенесенной субтотальной резекции отделы толстой кишки, вышележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Сочетание двух тяжелых процессов, невозможность проведения антицитокиновой терапии не позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, и, к сожалению, предполагает плохой прогноз для жизни.
Вопрос об оперативном лечении – резекциях, в данном случае невозможен, учитывая распространение патологического процесса. Эндоскопическое стентирование зоны стриктуры пилорического отдела желудка на некоторое время облегчит жизнь пациентки, ровно как и наложение обходного анастомоза, однако стентирование - менее травматичная манипуляция. Лапаротомия с формированием обходного анастомоза в случае тяжелого спаечного процесса брюшной полости и выраженных воспалительных изменений может оказаться фатальной.
Риск развития серьезных оппортунистических инфекций у пациентов, страдающих ВЗК, ограничивает применение биологической терапии. К сожалению, в ряде случаев это приводит к жизнеугрожающей прогрессии заболевания. В данном случае, хирургическое вмешательство может рассматриваться только как хирургия осложнений БК.
Нередко, несмотря на полное и адекватное обследование у фтизиатра перед началом АЦТ, в процессе лечения, у пациентов выявляют туберкулез. Все это диктует необходимость усовершенствования методов скрининга латентных инфекций.
Список литературы
1. Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., Воронин К.А., Болезнь Крона: практические аспекты проблемы. Новости медицины и фармации // Гастроэнтерология.- 2009.- №304 (тематический номер).
2. Халиф И.Л., Шапина М.В., Биологическая (антицитокиновая) терапия при болезни Крона: эффективность и потеря ответа // Доказательная гастроэнтерология.- 2013.- №3.- Т. 2.- С 1-7.
3. Чашкова Е.Ю., Владимирова А.А., Неустроев В.Г., Раевская Л.Ю. и др., Воспалительные заболевания толстой кишки- аспекты диагностики // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - №4(80). - С.209-221.
4. Panaccione R., Colomber J., Louis E. et. al., Evolving definitions of remission in Crohn's disease // Inflammatory bowel diseases (репринт).- 2013.- №8.- Т19.- С 1645-1653.
5. Peter D.C., Michael A.K., Lani P., Patrick B.A. et al., Postoperative recurrent luminal Crohn's Disease: A systematic review // Inflammatory Bowel Diseases. - 2012.- V18. -Is4. - P.758-777.
6. Rahier J.F. et al., European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease // J. of Crohn’s and Colitis (JCC). - 2009.- 3(2). - P.47– 140.
